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儿科平行病历范文

一、患者基本信息

患儿姓名：明明（化名）

性别：男

年龄：5岁

民族：汉

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患儿母亲

二、现病史

明明于入院前3天无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，热型不规则，伴咳嗽，为阵发性连声咳，有痰不易咳出。家长自行给予“布洛芬混悬液”口服后体温可暂时下降，但数小时后又复升。同时，患儿精神较前变差，食欲减退，睡眠不安。昨日起，咳嗽加重，伴有气促，活动后尤为明显，遂来我院就诊。自起病以来，患儿无寒战、惊厥，无皮疹、腹痛、腹泻等不适，大小便基本正常。

三、既往史

既往体健，无重大疾病史，无手术、外伤史，无输血史。按时进行预防接种。

四、个人史

患儿为足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育正常，智力、体力与同龄儿相当。平时饮食规律，以普食为主，不挑食。生活环境良好，个人卫生习惯较好。

五、家族史

父母体健，家族中无遗传性、传染性疾病史。

六、体格检查

体温39.2℃，脉搏130次/分，呼吸35次/分，血压90/60mmHg。神志清楚，精神欠佳，急性病容，面色稍苍白。全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇稍发绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，无脓性分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动增快，双侧语颤增强，可闻及散在的中细湿啰音，以双下肺明显。心前区无隆起，心尖搏动正常，心率130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢活动自如，肌张力正常，双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。

七、实验室检查及辅助检查

1.血常规：白细胞计数15.0×10?/L，中性粒细胞百分比78%，淋巴细胞百分比18%，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10?/L。

2.C反应蛋白：35mg/L。

3.降钙素原：0.5ng/ml。

4.痰涂片：可见大量中性粒细胞，未见真菌及抗酸杆菌。

5.胸部X线：双肺纹理增粗、紊乱，双下肺可见斑片状阴影。

八、初步诊断

支气管肺炎

九、诊断依据

1.患儿为5岁儿童，急性起病，有发热、咳嗽、气促等症状。

2.体格检查发现呼吸增快，双侧语颤增强，可闻及散在的中细湿啰音。

3.实验室检查提示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白及降钙素原升高。

4.胸部X线显示双下肺斑片状阴影。

十、鉴别诊断

1.急性支气管炎：一般症状较轻，以咳嗽为主，可伴有发热，但气促不明显，肺部啰音不固定，可随咳嗽而改变。胸部X线多表现为肺纹理增粗，无斑片状阴影。该患儿咳嗽、气促症状明显，肺部有固定的中细湿啰音，胸部X线有斑片状阴影，故可排除。

2.支气管异物：多有异物吸入史，突然出现呛咳，之后可出现阵发性咳嗽，肺部体征多不明显。胸部X线或CT检查可发现异物影。该患儿无异物吸入史，故可排除。

3.肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，咳嗽可持续较长时间，肺部啰音不明显。结核菌素试验、痰涂片找抗酸杆菌等检查有助于诊断。该患儿无结核接触史，目前无典型的结核中毒症状，故可暂不考虑。

十一、治疗计划

1.一般治疗

-保持室内空气流通，温度适宜（20-22℃），湿度适中（55%-60%）。

-给予营养丰富、易于消化的食物，鼓励患儿多饮水。

-注意休息，减少活动，避免哭闹，保证充足的睡眠。

2.抗感染治疗

-根据患儿的病情及实验室检查结果，选用敏感的抗生素。目前考虑为细菌感染，给予头孢呋辛钠静脉滴注，每日2次，每次50mg/kg。

-用药过程中密切观察患儿的体温、症状及体征变化，根据病情调整治疗方案。

3.对症治疗

-发热：体温超过38.5℃时，给予布洛芬混悬液口服退热，同时可采用物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等。

-咳嗽、咳痰：给予氨溴索注射液静脉滴注，每日2次，每次15mg，以促进痰液排出。也可给予雾化吸入治疗，如布地奈德混悬液、沙丁胺醇雾化溶液等，每日2-3次，以减轻气道炎症，缓解咳嗽、气促症状。

-气促：给予吸氧，根据患儿的缺氧程度调整吸氧流量，一般为0.5-2L/min。

4.其他治疗

-对于病情较重、呼吸困难明显的患儿，可给予呼吸支持治疗，如无创正压通气或有创机械通气。

-定期复查血常规、C反应蛋白、降钙素原等指标，了解病情的变化。

十二、病程记录

1.入院第1天

患儿入院后，完善相关检查，给予头孢呋辛钠抗感染、氨溴索化痰、布洛芬退热等治疗。患儿体温仍波动在38-39℃之间，咳嗽较频繁，气促稍缓解。查体：精神欠佳，呼吸稍促，双肺仍可