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腰痹住院病历书写范文

住院病历

一、一般情况

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[具体年龄]

民族：[所属民族]

婚姻状况：[婚姻情况，如已婚、未婚等]

职业：[具体职业]

出生地：[出生地点]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：[陈述者姓名，一般为患者本人或家属]

可靠程度：可靠

二、主诉

反复腰部疼痛[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体年份]无明显诱因下出现腰部疼痛，呈酸痛感，疼痛部位以腰骶部为主，劳累后症状加重，休息后可稍有缓解。患者未予重视，未进行系统治疗。此后腰部疼痛症状时有发作，时轻时重，发作频率约为每年[X]次，每次发作持续时间不等，短则[X]天，长则[X]周。

[具体天数]天前，患者因搬抬重物后腰部疼痛症状突然加重，疼痛程度较前明显剧烈，呈刺痛样，活动受限，翻身、起坐、行走均感困难，伴有双下肢麻木感，以右侧为甚，麻木感从臀部沿大腿后侧放射至小腿外侧及足部。患者自行卧床休息，外敷止痛膏药，症状未见明显缓解。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“腰痹（腰椎间盘突出症待查）”收入我科。

自发病以来，患者精神状态欠佳，睡眠质量差，因腰部疼痛难以入睡，且夜间易惊醒。食欲有所减退，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤及手术史，否认输血史，预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于本地，久居当地，无长期外地居住史。生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。从事[具体职业]工作，工作中需长时间站立或弯腰，劳动强度较大。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。

八、体格检查

（一）生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80mmHg

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢见专科检查。肛门及外生殖器未查。

（三）专科检查

脊柱生理弯曲存在，腰椎活动明显受限，前屈、后伸、侧屈及旋转均因疼痛而受限。L3-L5棘突及棘突旁右侧压痛明显，并伴有向右下肢的放射痛，直腿抬高试验右侧30°（+），左侧70°（-），加强试验右侧（+），右侧拇背伸肌力减弱，约4级，左侧拇背伸肌力5级。双侧膝腱反射、跟腱反射正常引出，双侧巴宾斯基征阴性。双下肢皮肤感觉减退，以右侧小腿外侧及足部明显。

九、辅助检查

（一）实验室检查

血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

尿常规：未见异常。

生化检查：肝肾功能、血脂、血糖均正常。

凝血功能：正常。

（二）影像学检查

腰椎正侧位X线片：腰椎生理曲度变直，L3-L5椎体边缘骨质增生，椎间隙未见明显变窄。

腰椎CT平扫：L4-5椎间盘向右侧后方突出，硬膜囊及右侧神经根受压。

腰椎MRI：L4-5椎间盘T2WI信号减低，向右侧后方突出约0.5cm，压迫硬膜囊及右侧神经根，脊髓信号未见明显异常。

十、初步诊断

1.中医诊断：腰痹

-证型：气滞血瘀证

2.西医诊断：腰椎间盘突出症（L4-5）

十一、诊断依据

（一）中医诊断依据

1.患者以反复腰部疼痛[X]年，加重[X]天为主诉入院，符合腰痹的诊断范畴。

2.患者因搬抬重物后腰部疼痛突然加重，呈刺痛样，疼痛部位固定，伴有双下肢麻木，活动受限，结合舌象：舌质紫暗，有瘀斑，脉象：脉弦涩，符合气滞血瘀证的辨证要点。

（二）西医诊断依据

1.患者有腰部疼痛病史，且此次因搬抬重物后症状加重，伴有双下肢麻木、活动受限等症状。

2.专科检查：L3-L5棘突及棘突旁右侧压痛明显，并伴有向右下肢的放射痛，直腿抬高试验右侧30°（+），加强试验右侧（+），右侧拇背伸肌力减弱，双下肢皮肤感觉减退，以右侧小腿外侧及足部明显。

3.腰椎CT及MRI检查提示L4-5椎间