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咽炎的病历书写范文模板

一、患者基本信息

姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚育状况：[具体情况]

就诊日期：[具体日期]

二、主诉

咽部不适、异物感伴疼痛[X]月。

三、现病史

患者于[具体时长]前，无明显诱因出现咽部不适，自觉有异物感，仿佛有东西卡在喉咙处，咳之不出、咽之不下，偶有疼痛感。初始症状较轻，未予重视。随着时间推移，咽部异物感逐渐加重，疼痛频率增加，尤其在吞咽时疼痛明显。曾自行服用过润喉片等药物，症状未见明显缓解。近[具体时长]来，上述症状进一步加剧，遂来我院就诊。

患者自发病以来，精神尚可，饮食稍受影响，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物及药物过敏史。

五、个人史

患者生活规律，不吸烟，偶尔饮酒。工作环境较为干燥，长期处于空调环境中。平时喜食辛辣食物。

六、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病家族史。

七、体格检查

1.一般情况

-体温：36.5℃

-脉搏：72次/分

-呼吸：18次/分

-血压：120/80mmHg

-发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。

2.头颈部检查

-头颅无畸形，五官端正。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通气良好，鼻窦区无压痛。

-口腔黏膜无破损，牙齿排列整齐，牙龈无红肿。

-颈部对称，无抵抗，双侧甲状腺未触及肿大，颈部浅表淋巴结未触及肿大。

3.咽部检查

-口咽部黏膜慢性充血，呈暗红色，咽后壁淋巴滤泡增生，散在分布，部分融合成块，表面可见少量黏性分泌物附着。腭弓黏膜充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，表面无脓点。悬雍垂轻度水肿，活动可。

-间接喉镜检查：会厌无充血、水肿，杓会厌襞黏膜无异常，双侧梨状窝对称，未见新生物，双侧声带运动正常，闭合良好。

八、实验室及辅助检查

1.血常规

-白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比60%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。各项指标均在正常范围内。

2.咽拭子培养

-未培养出致病菌。

3.喉镜检查（电子喉镜）

-电子喉镜下可见咽黏膜弥漫性充血，血管扩张，咽侧索增厚，咽后壁淋巴滤泡增生明显，呈颗粒状或融合成片状，会厌、杓会厌襞、室带、声带等部位未见明显新生物及其他异常病变。

九、诊断

根据患者的症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为慢性咽炎。

十、诊断依据

1.患者有咽部不适、异物感伴疼痛等典型症状，且持续时间较长。

2.口咽部检查可见黏膜慢性充血、咽后壁淋巴滤泡增生等体征。

3.血常规、咽拭子培养等检查排除了其他感染性疾病。

4.电子喉镜检查进一步明确了咽部病变情况。

十一、鉴别诊断

1.急性咽炎

-急性咽炎起病急，常伴有发热、咽痛剧烈等症状，咽部黏膜呈急性弥漫性充血，与该患者慢性起病、症状相对较轻且无发热等表现不符，故可排除。

2.咽部肿瘤

-咽部肿瘤多有进行性加重的吞咽困难、咽部异物感或疼痛，可伴有颈部淋巴结肿大等表现。该患者喉镜检查未见新生物，且症状以异物感和疼痛为主，无进行性吞咽困难等表现，故可排除。

3.茎突综合征

-茎突综合征主要表现为一侧咽部疼痛或异物感，转头时症状可能加重，可通过影像学检查发现茎突过长或方位异常。该患者无此相关表现，故可排除。

十二、治疗方案

1.一般治疗

-告知患者改善生活习惯，避免长时间处于干燥、空调环境，增加室内空气湿度。

-叮嘱患者避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒，多饮水，保持口腔清洁。

2.药物治疗

-局部用药：使用复方硼砂溶液含漱，每日数次，以清洁口腔、杀菌消炎，缓解咽部不适。

-含片：给予西瓜霜含片、草珊瑚含片等，每次1片，每日数次含服，以减轻咽部疼痛和异物感。

-中成药：选用咽炎片，每次5片，每日3次口服，以清热降火、清利咽喉。

3.物理治疗

-建议患者可行超声雾化吸入治疗，使用布地奈德混悬液进行雾化，每日1-2次，每次15-20分钟，以减轻咽部黏膜充血、水肿，缓解症状。

十三、治疗过程记录

1.治疗第1周

-患者按照治疗方案进行治疗，使用复方硼砂溶液含漱、含服含片及口服咽炎片。治疗初期，患者自觉咽部异物感稍有减轻，但疼痛仍存在。复查时，口咽部黏膜充血情况较前稍有改善，咽后壁淋巴滤泡无明显变化。嘱咐患者继续坚持治