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监护人委托申请书

一、申请人（原监护人）基本信息

（一）申请人：___

性别：___

出生日期：___年___月___日

民族：___

职业：___

户籍所在地：___

经常居住地：___

与被监护人关系：___（如父亲、母亲、祖父等）

健康状况：___

（二）共同监护人（如有）：___

性别：___

出生日期：___年___月___日

职业：___

与被监护人关系：___

联系方式：___

二、被监护人基本信息

（一）被监护人：___

性别：___

出生日期：___年___月___日

民族：___

户籍所在地：___

经常居住地：___

健康状况：___（如是否有特殊疾病、残疾等，具体说明：）

教育情况：___（如就读于___幼儿园___班/___小学___年级）

（二）被监护人的民事行为能力：___（□无民事行为能力人/□限制民事行为能力人）

1.若为无民事行为能力人：经___司法鉴定所鉴定（鉴定意见书编号：），被监护人因（如智力障碍/精神疾病），不具备辨认和控制自己行为的能力

2.若为限制民事行为能力人：根据其年龄及认知水平，仅能独立实施___（如纯获利益的民事法律行为）

三、受托监护人基本信息

（一）受托监护人：___

性别：___

出生日期：___年___月___日

民族：___

职业：___

工作单位：___

户籍所在地：___

经常居住地：___

与被监护人关系：___（如姨母、外祖父、父亲的战友等）

健康状况：（附近期体检报告作为附件一）

（二）受托监护人资格证明：

1.无犯罪记录证明：由___公安局出具（编号：___），证明其无故意犯罪记录

2.经济能力证明：个人年收入___元，有稳定住所（房产证号：___），具备抚养被监护人的经济条件

3.与被监护人共同生活经历：近___年曾与被监护人共同居住___个月，熟悉其生活习惯

4.书面承诺：自愿接受委托，履行监护职责（附《监护承诺书》作为附件二）

四、委托监护的事项及期限

（一）委托监护事项：

1.生活照料：

（1）负责被监护人的日常饮食、起居、穿衣洗漱等基本生活需求

（2）保障被监护人居住环境安全、卫生，定期带其进行健康检查（每___个月一次）

（3）协助被监护人完成___（如康复训练/特殊教育课程），记录每日情况

2.教育学业：

（1）督促被监护人按时入学，接送上下学，与学校保持沟通（每月至少与老师联系___次）

（2）辅导被监护人完成作业，培养良好学习习惯，参加学校组织的家长会及活动

（3）若被监护人因病或其他原因需请假，及时办理手续并安排补课

3.医疗健康：

（1）掌握被监护人的健康状况，妥善保管病历资料（存放于___处）

（2）被监护人患病时及时送医，遵医嘱进行治疗，如需手术或重大医疗决策，需及时与原监护人协商

（3）按时为被监护人接种疫苗、进行体检，保存相关医疗记录

4.财产管理：

（1）代为保管被监护人的个人财产（如压岁钱___元、衣物书籍等），建立财产台账

（2）因被监护人生活、教育、医疗产生的必要开支，从其财产中列支（单笔超过___元需原监护人同意）

（3）不得擅自处分被监护人的重大财产（如房产、有价证券等）

5.民事活动代理：

（1）代为处理被监护人的日常民事事务（如办理入学手续、领取补贴等）

（2）涉及被监护人的重大民事行为（如赠与、接受赠与、参加诉讼等），需事先取得原监护人书面同意

（二）委托期限：

1.起始时间：___年___月___日

2.终止时间：___年___月___日（共计___个月/年）

3.期限届满前___日，如需要延长，双方另行协商并签订补充协议

（三）委托的限制：

1.以下事项需原监护人书面特别授权方可实施：

（1）处分被监护人价值超过___元的财产

（2）同意被监护人接受重大手术（如全身麻醉手术）

（3）变更被监护人的教育机构或居住地

2.禁止将被监护人交由他人临时照管超过___小时（特殊情况需提前通知原监护人）

五、委托监护的事实与理由

（一）原监护人无法履行监护职责的原因：

1.工作原因：因___（如外派工作/长期出差）需前往___地，期限为___年，无法亲自照顾被监护人

2.健康原因：原监护人患有___疾病，需住院治疗___个月，期间生活自理困难（附医院诊断证明作为附件三）

3.其他特殊情况：___（如家庭突发变故/不可抗力因素）导致暂时无法履行监护职责

（二）选择受托监护人的理由：

1.亲缘关系：受托监护人是被监护人的___，感情深厚，被监护人愿意与其共同生活

2.能力适配：受托监护人有___（如幼教经验/护理知识），熟悉特殊儿童的照料方法，曾照顾过___（类似情况的未成年人）

3.便利性：受托监护人居住地与被监护人学校距离仅___公里，便于接送和学业管理

4.环境适宜：受托监护人家庭无不良生活习惯，家庭成员_