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个人索赔申请书（通用版）

致：___（被申请人名称/单位）

一、申请人基本信息

（一）姓名：___

（二）性别：___

（三）出生年月：___年___月___日

（四）民族：___

（五）职业：___

（六）住址：___省___市___区___路___号___栋___单元___室

（七）邮编：___

（八）与被申请人关系：___（如：合同相对方、侵权行为受害人、服务接受方等）

二、被申请人基本信息

（一）自然人

1.姓名：___

2.性别：___

3.出生年月：___年___月___日

4.民族：___

5.职业：___

6.住址：___省___市___区___路___号___栋___单元___室

7.邮编：___

8.工作单位（如有）：___

（二）法人或其他组织

1.名称：___

2.统一社会信用代码：___

3.住所地：___省___市___区___路___号___大厦___层___室

4.法定代表人/主要负责人：___

5.职务：___

6.联系方式：___

7.邮编：___

8.业务范围：___

三、索赔事项

（一）请求被申请人赔偿申请人医疗费___元、误工费___元、护理费___元、交通费___元、住宿费___元、住院伙食补助费___元、营养费___元、残疾赔偿金（如构成残疾）___元、残疾辅助器具费___元、丧葬费（如涉及）___元、被扶养人生活费___元、财产损失___元、精神损害抚慰金___元等各项损失，共计人民币___元。

（二）请求被申请人向申请人支付上述款项的利息（以___元为基数，自___年___月___日起至实际付清之日止，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）。

（三）请求被申请人向申请人书面赔礼道歉。

（四）请求被申请人承担与本次索赔相关的鉴定费、评估费、差旅费等合理费用，共计___元。

（五）请求被申请人承担本案的全部处理费用（如：诉讼费用、仲裁费用等，若涉及）。

四、事实与理由

（一）事件发生的基本事实

1.事件背景：申请人与被申请人因___（如：签订《___合同》、被申请人提供___服务、被申请人实施___行为等）产生关联。

2.事件发生经过：

（1）年___月___日___时___分，在___省___市___区___路___号（地点），发生___事件（详细描述事件发生的具体情况，如：被申请人提供的产品存在质量问题导致申请人受伤；被申请人违反合同约定未按时交付货物；被申请人在公共场所因过失导致申请人摔倒等）。

（2）事件发生时，在场人员有（姓名），其联系方式为___（如有），可作为证人。

（3）事件发生后，申请人采取了___（如：及时就医、保护现场、与被申请人沟通协商等）措施。

3.事件造成的后果：

（1）人身损害：申请人因此次事件导致___（伤情诊断，如：左小腿骨折、头部外伤等），于___年___月___日至___年___月___日在___医院住院治疗___天，后续需要___（如：定期复查、康复治疗等）。

（2）财产损失：申请人的___（财产名称，如：手机、衣物、车辆等）在事件中受损，经评估损失价值为___元。

（3）其他损失：因本次事件，申请人产生了___（如：误工、精神痛苦等）其他损失。

（二）被申请人存在过错或违约的事实

1.被申请人的过错行为/违约行为：

（1）若为侵权纠纷：被申请人存在___（如：未尽到安全保障义务、实施了侵权行为、产品存在缺陷等）过错行为，具体表现为___（详细描述被申请人的过错行为）。

（2）若为合同纠纷：申请人与被申请人于___年___月___日签订《合同》（合同编号：），合同约定___（主要合同条款），但被申请人未按照合同约定履行___义务（如：未按时交付、交付的产品不符合约定标准、提供的服务存在瑕疵等），构成违约。

（3）若为其他纠纷：被申请人存在___（具体行为），违反了___（相关规定或义务）。

2.被申请人的过错/违约与申请人损失之间的因果关系：被申请人的上述过错行为/违约行为是导致申请人遭受人身损害、财产损失及其他损失的直接原因。若没有被申请人的过错/违约行为，申请人的损失完全可以避免。

（三）损失计算的依据

1.医疗费：申请人在___医院治疗期间，共计支出医疗费___元，有医院出具的收费票据（编号：___）为证，其中住院费用___元，门诊费用___元，药品费用___元。

2.误工费：申请人因受伤/处理事件误工___天，申请人受伤/处理事件前每月平均收入为___元，因此产生误工费___元，有___（如：单位出具的误工证明、工资流水等）为证。

3.护理费：申请人住院期间及出院后需要护理，护理人员为___（姓名），护理期限为___天，护理费标准为每天___元，共计___元，有___（如：护理协议、护理费收条等）为证。

4.交通费：