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糖尿病的延续性护理

糖尿病延续性护理是连接医院与社区、家庭的关键环节，其核心在于通过系统化、个性化的干预措施，帮助患者在出院后持续维持血糖稳定，预防并发症发生，提升生活质量。这一过程需贯穿患者从住院到居家的全周期，涵盖健康评估、教育指导、动态监测、心理支持及多学科协作等多个维度，具体实施需结合患者个体特征精准推进。

一、出院前精准评估与过渡计划制定

患者出院前72小时内，责任护士需联合主治医生、营养师完成全面健康评估，重点包括：①疾病控制现状：近期空腹及餐后2小时血糖波动范围、糖化血红蛋白（HbA1c）水平、是否存在酮症或低血糖事件；②并发症风险：眼底检查结果（是否有视网膜病变）、尿微量白蛋白/肌酐比值（评估早期肾病）、足部神经及血管功能（10g尼龙丝试验、踝肱指数）、周围神经病变症状（肢体麻木/刺痛频率）；③自我管理能力：能否正确操作血糖仪（需现场考核）、是否掌握胰岛素注射技巧（包括部位轮换、剂量调整）、饮食记录准确性（连续3天饮食日记分析）；④社会支持系统：家属参与度（是否有固定照护者）、经济负担（每月医疗支出占家庭收入比例）、居住环境（是否有安全的运动场地、冰箱存储胰岛素条件）；⑤认知与心理状态：对糖尿病的认知误区（如“血糖正常即可停药”）、焦虑抑郁量表（PHQ-9/GAD-7）评分、治疗依从性障碍（如忘记服药、恐惧注射）。

基于评估结果，制定个性化过渡计划：对新诊断患者或HbA1c＞8.5%的高风险人群，需建立“24-72-168”随访机制（出院24小时内电话随访、72小时内家庭访视、168小时即1周后门诊复查）；对合并严重视网膜病变或糖尿病足的患者，需协调社区卫生服务中心安排每周2次上门护理（包括足部换药、胰岛素注射指导）；对独居老年患者（年龄＞75岁），需配备智能手环（具备跌倒报警、血糖数据同步功能）并与家属手机绑定，同时指导使用分药盒（大字体、语音提醒）。

二、院外随访的分层分类实施

随访方式需结合患者需求动态调整，以电话随访为基础，家庭访视、门诊随访为补充，必要时引入视频指导（如胰岛素笔操作不熟练者）。

1.电话随访（基础频次：稳定期每月2次，波动期每周1-2次）

通话前需调取患者近期血糖日志（通过微信小程序或糖尿病管理APP上传），重点关注异常值（如空腹＞7.0mmol/L或餐后＞10.0mmol/L的连续天数）。沟通内容需结构化：①症状询问：有无多饮多尿加重、夜间出汗（警惕低血糖）、足部疼痛/颜色改变；②行为核查：饮食是否按计划执行（如上周主食是否控制在每餐2两）、运动是否达标（每周150分钟中等强度运动，具体到每日30分钟快走的完成情况）、药物是否漏服（记录漏服频率及原因）；③问题解决：针对患者反馈的“餐后血糖高”，需详细询问具体饮食（如是否吃了油炸食品、主食量是否超量）、运动时间（是否在餐后1小时内开始运动），指导调整方案（如减少100g米饭，增加10分钟散步）；对“注射胰岛素后局部硬结”，需示范正确轮换部位（腹部以脐部为中心，上下左右各5cm区域，每次注射点间距＞2cm），建议热敷缓解；④心理支持：对因血糖波动产生焦虑的患者，可分享同类患者成功案例（如“张阿姨通过调整晚餐主食种类，餐后血糖从12降到8”），鼓励记录“成功小目标”（如本周有3天餐后血糖达标）。

2.家庭访视（重点人群：新诊断患者、老年患者、并发症活动期患者，每2-4周1次）

访视需携带便携设备（血糖仪、血压计、10g尼龙丝），现场核查患者自我管理操作：①血糖监测：观察采血部位（是否交替使用手指两侧）、消毒方式（是否用75%酒精待干后采血）、记录完整性（是否标注饮食/运动/用药情况）；②胰岛素注射：检查笔芯有效期、针头是否重复使用（＞3次需提醒更换）、注射角度（瘦者45°，胖者90°）、拔针等待时间（10秒）；③足部护理：查看指甲修剪是否平齐（避免过短）、皮肤是否干燥（指导使用无酒精润肤霜）、鞋袜是否合适（鞋尖宽大、袜子无紧勒痕迹）；④环境安全：检查厨房是否备有快速升糖食品（如葡萄糖片、果汁）、卫生间是否安装扶手（防跌倒）、冰箱温度是否达标（2-8℃存储未开封胰岛素）。访视后需与家属沟通照护要点，如“李叔叔夜间容易低血糖，您可以在床头放块饼干，他如果说心慌出汗，立即让他吃2块”。

3.门诊随访（每3个月1次，与内分泌科复诊同步）

护士需提前整理患者3个月内的随访记录（血糖波动趋势、饮食运动调整记录、药物依从性），在诊室与医生共同制定调整方案：若HbA1c仍＞7.0%，需分析是否存在“黎明现象”（监测凌晨3点血糖），或胰岛素剂量不足（建议晚餐前加用基础胰岛素）；若患者因经济原因自行减少药量，需与医生协商更换性价比更高的药物（如从预混胰岛素改为基础胰岛素+口服药）；对