内分泌科护理查房记录 .pdfVIP

护理业务查房记录

个案查房√教学查房危重抢救查房整体护理查房护理管理查房

主持人：张俊玲责任护士：芦璐日期：2011年09月23日

参加人员：魏津君智兆梅白丽娟高翔沙莎高文丽赵靖贾正玉芦璐范文姝李幸白秀云徐斌

张丽娟张翠花

查通过本次查房使护士熟练掌握糖尿病的护理常规

房

内通过本次查房使护士加深对糖尿病合并症的了解

容通过本次查房使护士明确查房的方法、步骤，要求每次查房前做好资料收集，并根据具体病情进

行充分的分析。

基本资料：13床，张素琴，女，65岁，主因口干、乏力25年，伴食入及吐1周，于2011

年8月15日08点40分以“2型糖尿病、高血压病”收入院。

现病史：1986年患者无明显诱因出现口干、乏力，随即于省人民医院化验血糖升高（具体数

值不详），确诊为“2型糖尿病”，曾口服降糖药物治疗。2000-2009年期间曾多次因血糖高、并发

责酮症酸中毒住院治疗。此次入院症见：口干、乏力、眠差、纳呆、食入及吐，自汗、盗汗，左眼

任失明、右眼糊，10cm处可见指数；双下肢麻木、浮肿，小便无力、色黄，便秘、腹泻交替发作。

护现患者空腹血糖波动在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖波动在13.0-14.0mmol/L。

士既往史：高血压病史7年，现口服施慧达降压，2008年行左眼玻切术、右眼激光治疗。1970

介年因产后大出血曾输血。

绍辅助检查：糖化血红蛋白：8.40%；总胆固醇：6.46mg/L；低密度脂蛋白：4.98mmol/L；

病尿素氮：23.92mmol/L；肌酐：383.00umol/L；全血粘度：↓；尿液中葡萄糖：3+；尿蛋

情白：2+；上消化道造影：食道下段静脉曲张；彩超：双肾大小正常，实质回声弥漫性增强；

肌电图：广泛中度周围神经损伤

入院诊断：中医：消渴、气阴两虚

西医：1.2型糖尿病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性周围神经病变、糖尿病性

肾病；2.高血压病；3.肾病综合证。

1.营养失调：低于机体需要量与胰岛素分泌不足引起物质代谢紊乱、食入及吐、蛋白尿有关

①遵医嘱应用止吐药及他其治疗。

②教会患者家属合理安排膳食、分配三餐食物。遵守糖尿病肾病饮食原则，遵医嘱给予糖尿

病低盐低优质蛋白饮食。限制植物蛋白、盐、水的摄入。蛋白0.6-0.8g/kg/日，以优质蛋白为

宜；盐＜3g/日，少尿时限制钾的摄入；水的摄入量应控制在前一日尿量加500ml为宜。

护③供给病人充足的热量，减少体内蛋白质的消耗。

理④改善病人食欲，注意食物的色香味，可少食多餐，提供整洁舒适的进食环境。

问⑤严忌肥甘厚味之品。

题2.有体液失衡的危险：与大量呕吐、自汗盗汗导致失水、电解质紊乱，水肿有关

及①密切观察病情变化，注意患者生命体征，特别是血压的变化，以及有无脱水表现。

措②观察水肿消长情况，准确记录24小时出入量，定期测量患者体重。

施③注意观察有无腹腔，胸腔、心包积液的表现，有无急性左心衰竭的表现，如有异常及时汇

报医生。

④卧床休息时适当抬高肢体，加快静脉回流以减轻水肿。

⑤如有汗出，及时擦干，防止感冒。

3.有受伤的危险：与视物模糊、部分自理缺陷有关

禁止大幅度活动，起床、下地动作宜缓慢，加强生活护理，遵医嘱留陪一人。

4.睡眠形态紊乱：与环境的改变、便秘腹泻、心里焦虑有关

保持病房安静，睡前鼓励病人用热水泡脚，保持情绪稳定，听舒缓的音乐帮助入睡。

5.潜在并发症：酮症酸中毒

护密切观察病情变化，注意神志、呼吸气味变化，定期监测血糖、尿酮体，保证适当的水分摄

理入。

问6.潜在并发症：低血糖