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详解国家基层糖尿病防治管理指南

国家基层糖尿病防治管理指南以提升基层糖尿病防治能力、规范诊疗行为、改善患者预后为核心目标，适用于基层医疗卫生机构（包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等）开展糖尿病筛查、诊断、治疗、随访及健康管理工作。其遵循“预防为主、防治结合、中西医并重”的原则，强调以家庭医生签约服务为依托，建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗机制，重点关注高危人群干预与患者长期管理，旨在降低糖尿病及并发症发生风险，提高患者生活质量。

管理对象覆盖两类人群：一类是已确诊的2型糖尿病患者，另一类是糖尿病高危人群。高危人群的界定需满足以下至少一项条件：年龄≥40岁；有糖尿病前期（空腹血糖受损或糖耐量减低）史；超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2），或中心性肥胖（男性腰围≥90cm、女性≥85cm）；静坐生活方式；一级亲属有糖尿病家族史；有妊娠糖尿病史或曾分娩巨大儿（出生体重≥4kg）；高血压（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）或正在接受降压治疗；血脂异常（高密度脂蛋白胆固醇≤0.91mmol/L、甘油三酯≥2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗；动脉粥样硬化性心血管疾病患者；有一过性类固醇糖尿病病史者；多囊卵巢综合征患者；长期接受抗精神病药物或抗抑郁药物治疗者。基层医务人员需通过健康档案、常规体检、门诊就诊等途径主动识别高危人群，纳入重点管理。

筛查与诊断是基层糖尿病管理的关键环节。筛查方法包括机会性筛查（在诊疗、体检、健康档案管理等过程中，对年龄≥40岁或具有高危因素的就诊者常规检测随机血糖）、高危人群筛查（对已识别的高危人群每年至少检测1次空腹血糖或75g口服葡萄糖耐量试验OGTT），以及重点人群定期筛查（如妊娠期妇女在24-28周进行OGTT筛查）。诊断需依据静脉血浆葡萄糖水平，符合以下任意一项可诊断糖尿病：典型糖尿病症状（多饮、多食、多尿、体重减轻）加随机血糖≥11.1mmol/L；空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（空腹指至少8小时无热量摄入）；OGTT中2小时血糖（2hPG）≥11.1mmol/L。无典型症状者需另日重复检测确认。基层常用指尖毛细血管血糖检测作为初筛，但确诊需以静脉血检测结果为准。对于空腹血糖介于6.1-7.0mmol/L（空腹血糖受损）或OGTT2hPG介于7.8-11.1mmol/L（糖耐量减低）的糖尿病前期人群，需加强生活方式干预并定期随访。

分类干预需根据患者病情、管理阶段及控制情况制定个性化方案。新诊断患者首先进行全面基线评估，内容包括：一般情况（年龄、病程、吸烟史、饮酒史）；体格检查（身高、体重、BMI、腰围、血压）；实验室检查（空腹及餐后2小时血糖、糖化血红蛋白HbA1c、血脂四项、肝肾功能、尿常规、尿白蛋白/肌酐比值UACR）；并发症筛查（眼底检查、足部检查、神经病变评估）。眼底检查基层若不具备条件，需转诊至上级医院；足部检查重点观察有无皮肤破损、溃疡、畸形（如锤状趾、拇外翻）、颜色改变（苍白或发绀），并通过10g尼龙丝试验（轻触足底特定部位，患者不能感知为异常）、128Hz音叉振动觉测试（置于内踝，患者不能感知振动为异常）评估感觉神经功能；神经病变还需询问有无对称性肢体麻木、疼痛或感觉减退。

生活方式干预是所有患者的基础治疗，需贯穿全程。饮食指导强调控制总热量（根据性别、年龄、体重、活动量计算每日所需热量，轻体力劳动者一般为25-30kcal/kg理想体重），合理分配碳水化合物（占总热量50%-60%，优先选择低GI食物如全谷物、杂豆）、蛋白质（15%-20%，优质蛋白占50%以上，肾病患者需限制至0.8g/kg）、脂肪（20%-30%，饱和脂肪酸＜10%，反式脂肪酸＜1%），每日食盐＜5g、食用油＜25-30g，严格限制含糖饮料及甜食。运动干预建议每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、骑自行车），可结合抗阻运动（如哑铃、弹力带），避免空腹运动，血糖＞14mmol/L或存在严重并发症时暂停运动。戒烟限酒（男性每日酒精＜25g，女性＜15g，合并肝病或高甘油三酯血症者需戒酒）。

药物治疗需遵循个体化原则。2型糖尿病患者首选二甲双胍（若无禁忌证且能耐受），起始剂量500mg/日，逐渐加至1500-2000mg/日，分2-3次口服，常见胃肠道不良反应可通过随餐服用或小剂量起始缓解。若单药治疗3个月HbA1c未达标（一般成人目标＜7%，老年或有严重并发症者可放宽至＜8%或更高），需联合其他药物：可选择磺脲类（如格列美脲，起始剂量1-2mg/日，注意低血糖风险）、α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖，50mg/次随第一口饭嚼服，适用于餐后血糖升高为主者）、DPP-4抑制剂（如西格列汀，100mg/日，耐受性好）、SGLT