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评判性思维与临床护理决策习题（附答案）

一、案例分析题（每题30分，共60分）

（一）案例背景：72岁男性患者，因“反复胸闷胸痛3年，加重伴气促1天”入院。既往有高血压病史10年（规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg），2型糖尿病史5年（口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L），吸烟史40年（20支/日），已戒烟2年。入院查体：T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP158/96mmHg，SpO?92%（未吸氧）。神清，端坐呼吸，双肺底可闻及细湿啰音，心界向左下扩大，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。急诊心电图示：V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.3ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常＜24U/L）。BNP1800pg/mL（正常＜100pg/mL）。初步诊断：1.冠心病不稳定性心绞痛心功能Ⅲ级（NYHA分级）；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病。

护理问题1：患者入院30分钟后主诉“胸口压榨感加重，伴恶心、出冷汗”，测BP165/102mmHg，P118次/分，SpO?88%（未吸氧）。此时需重点评估哪些内容？请列出3项关键评估指标并说明理由。

护理问题2：医生开具医嘱：“硝酸甘油5mg+0.9%氯化钠注射液250mL静脉滴注，起始速度5μg/min”。护士执行前需进行哪些评判性思维步骤？请结合案例具体分析。

护理问题3：患者入院第2天，责任护士发现其早餐进食2两馒头（约含碳水化合物70g），而根据糖尿病饮食计划应为50g。患者表示“医生说要吃饱，我饿了就多吃了点”。此时护士应如何运用评判性思维进行干预？请列出具体措施及理论依据。

（二）案例背景：38岁女性患者，因“右下肢肿胀疼痛5天”入院。1周前因“左肱骨骨折”行切开复位内固定术，术后予低分子肝素4000Uqd抗凝预防深静脉血栓（DVT）。查体：右下肢周径（髌骨上15cm）较左侧粗6cm，皮肤温度升高，腓肠肌压痛（+），Homans征（+）。D-二聚体5.2μg/mL（正常＜0.5μg/mL），下肢静脉超声示右股静脉至腘静脉血栓形成（完全性阻塞）。诊断：右下肢深静脉血栓形成（DVT）。

护理问题1：患者主诉“右下肢胀痛明显”，要求“按摩腿部缓解疼痛”。护士应如何回应？请说明评判性思维过程及依据。

护理问题2：医生调整抗凝方案为“普通肝素静脉泵入，目标APTT（活化部分凝血活酶时间）为正常对照的1.5-2.5倍”。护士在执行过程中需重点监测哪些指标？如何通过评判性思维判断抗凝效果与出血风险？

护理问题3：患者术后第7天，突然出现呼吸困难（R30次/分）、胸痛、烦躁不安，SpO?85%（未吸氧）。护士立即识别到可能发生肺血栓栓塞（PTE），需优先采取哪些护理措施？请按紧急程度排序并说明理由。

二、情景选择题（每题10分，共20分）

（一）情景：65岁女性患者，因“脑梗死”右侧肢体偏瘫入院，留置鼻胃管进行肠内营养。午餐前护士发现胃残余量（GRV）为350mL（前次喂养量200mL）。此时最合理的处理是：

A.继续喂养，观察后续GRV变化

B.暂停喂养2小时，复查GRV后决定

C.减少喂养量至100mL，加快喂养速度

D.立即通知医生，准备胃肠减压

（二）情景：2岁男童，因“高热3天，皮疹1天”入院。查体：T39.5℃，全身散在红色斑丘疹，口腔颊黏膜可见白色小点（直径0.5-1mm）。家长诉患儿未接种过麻疹疫苗。护士判断最可能的诊断是：

A.幼儿急疹

B.猩红热

C.麻疹

D.风疹

三、简答题（每题10分，共20分）

（一）简述评判性思维在护理评估中的应用要点，需结合“症状-体征-实验室检查”的逻辑关联举例说明。

（二）列举3个临床护理决策中常见的认知偏差，并说明如何通过评判性思维进行纠正。

答案与解析

一、案例分析题（一）答案

护理问题1：

需重点评估的3项关键指标及理由：

1.胸痛性质与程度：患者主诉“胸口压榨感加重”，需动态评估疼痛部位（是否放射至肩背/下颌）、持续时间（是否＞30分钟）、诱因（与活动/静息的关系），结合心肌缺血进展特点（不稳定性心绞痛可能进展为心肌梗死）。

2.生命体征动态变化：BP从158/96升至165/102mmHg（高血压加重可能增加心脏后负荷），P从102升至118次/分（心动过速增加心肌耗氧），SpO?从92%降至88%（低氧血症加重心肌缺氧），需持续监测以判断病情恶化趋势。

3.心肌损伤标志物复查：入院时肌钙蛋白I0.3ng/mL（已升高），CK-MB25