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1例急性播散性脑脊髓炎患者的护理教学查房

病史汇报

患者，男，20岁，因“发热伴头痛、呕吐5天，加重伴意识障碍2天”入院。患者于5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴头痛，为全头部胀痛，程度较剧烈，同时伴有频繁呕吐，为胃内容物，非喷射性。在当地诊所按“上呼吸道感染”治疗，给予退热、止吐等处理，症状无明显缓解。2天前患者头痛、呕吐加重，并出现意识障碍，表现为嗜睡，呼之能应，但反应迟钝，遂急诊入院。

既往史：体健，无特殊疾病史，无药物过敏史。

入院查体：T38.8℃，P102次/分，R22次/分，BP120/70mmHg。浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈抵抗（+），克氏征（+），布氏征（+）。四肢肌张力正常，双侧病理征未引出。

辅助检查：血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%。脑脊液检查：压力250mmH?O，外观清亮，白细胞100×10?/L，以淋巴细胞为主，蛋白1.2g/L，糖及氯化物正常。头颅MRI提示双侧大脑半球、脑干、小脑多发散在片状长T1、长T2信号影，FLAIR像呈高信号，增强扫描可见部分病灶呈斑片状强化。

初步诊断：急性播散性脑脊髓炎。

护理评估

1.生理功能评估

-患者处于浅昏迷状态，意识障碍是急性播散性脑脊髓炎常见且严重的表现之一，提示脑实质受损程度较重。昏迷状态下患者的咳嗽、吞咽反射减弱或消失，容易导致呼吸道分泌物积聚，引起肺部感染，同时也增加了误吸的风险。

-患者体温升高，持续发热可增加机体代谢率，加重脑缺氧，不利于病情恢复。过高的体温还可能诱发惊厥，进一步加重脑损伤。

-患者存在头痛、呕吐等颅内压增高的表现。颅内压持续升高可能导致脑疝形成，危及生命。需要密切观察患者的生命体征、意识状态及瞳孔变化，及时发现脑疝的早期迹象。

-患者肢体活动情况：虽然目前四肢肌张力正常，双侧病理征未引出，但随着病情进展，可能会出现肢体运动障碍、感觉异常等情况，影响患者的日常生活自理能力和康复预后。

2.心理社会评估

-患者为年轻男性，突然患病且病情较重，家属对疾病的认知不足，容易产生焦虑、恐惧等情绪。担心患者的病情预后，对治疗费用也存在一定的担忧。这些不良情绪可能会影响家属对患者的照顾质量，也不利于患者的心理支持。

-患者在昏迷状态下无法表达自己的心理感受，但在病情好转意识恢复后，可能会因为疾病带来的身体不适、生活受限以及对未来的担忧而产生心理压力，如抑郁、自卑等。

护理诊断

1.意识障碍与脑实质受损有关

患者处于浅昏迷状态，呼之能应但反应迟钝，意识水平下降是由于急性播散性脑脊髓炎导致脑实质广泛炎症损伤，影响了大脑的正常功能。

2.体温过高与炎症反应有关

患者体温最高达39.5℃，发热是机体对炎症的一种应激反应，急性播散性脑脊髓炎时，免疫系统激活，释放炎症介质，导致体温调节中枢功能紊乱，引起发热。

3.潜在并发症：脑疝与颅内压增高有关

患者存在头痛、呕吐等颅内压增高的表现，脑脊液压力升高，头颅MRI显示多发脑部病灶。颅内病变导致脑组织体积增加，颅内空间相对变小，压力升高，容易诱发脑疝。

4.有感染的危险与昏迷、机体抵抗力下降有关

患者昏迷状态下咳嗽、吞咽反射减弱，呼吸道分泌物排出不畅，口腔自洁能力下降，加上机体因疾病导致抵抗力降低，容易发生肺部感染、口腔感染等。

5.营养失调：低于机体需要量与昏迷不能进食有关

患者处于昏迷状态，无法自主进食，而疾病本身又使机体处于高代谢状态，能量消耗增加，若不及时补充营养，容易导致营养失调，影响患者的康复。

6.焦虑（家属）与患者病情严重、对疾病知识缺乏有关

家属面对患者突然患病且病情较重的情况，对急性播散性脑脊髓炎的病因、治疗方法及预后不了解，担心患者的生命安全和康复情况，从而产生焦虑情绪。

护理目标

1.患者意识障碍程度逐渐减轻，恢复清醒。

2.患者体温在3天内恢复正常范围。

3.患者住院期间不发生脑疝或能及时发现脑疝先兆并得到有效处理。

4.患者住院期间不发生肺部感染、口腔感染等并发症。

5.患者在住院期间能通过合理的营养支持，维持体重稳定，血清蛋白等营养指标在正常范围内。

6.家属焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理工作。

护理措施

1.意识障碍的护理

-病情观察：密切观察患者的意识状态、瞳孔大小及对光反射、生命体征的变化，每15-30分钟记录一次。若患者出现意识障碍加深、瞳孔不等大、对光反射迟钝等情况，及时报告医生。

-保持呼吸道通畅：将患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸。及时清除口腔和呼吸道分泌物，必要时进行吸痰。定期为患者翻身、拍背，