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医疗文书规范化书写试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据《病历书写基本规范》，首次病程记录应在患者入院后（）内完成。

A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时

2.门（急）诊病历记录中，急诊留观记录的书写间隔时间应根据患者病情变化决定，一般要求（）至少记录一次。

A.每2小时B.每4小时C.每6小时D.每8小时

3.手术记录应由（）在术后（）内完成。

A.手术医师；24小时B.第一助手；12小时C.实习医师；24小时D.麻醉医师；12小时

4.死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）内完成，特殊病例（如尸检病例）可在尸检报告出具后（）内完成。

A.3天；5天B.5天；7天C.7天；14天D.14天；30天

5.关于知情同意书的签署，以下表述错误的是（）。

A.患者本人具有完全民事行为能力时，由患者本人签署

B.患者无民事行为能力时，由其法定代理人签署

C.患者因病无法签字时，可由经治医师代签

D.为抢救患者，在法定代理人或近亲属无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字

6.病程记录中，上级医师查房记录的书写要求是（）。

A.住院医师书写，主治医师审核B.主治医师以上医师书写，需标注职称

C.实习医师书写，带教医师签名D.仅记录阳性体征，无需分析阴性结果

7.入院记录中，主诉的书写原则是（）。

A.用诊断术语，避免症状描述B.简明扼要，一般不超过20字

C.详细描述所有症状，不限制字数D.包含既往史和治疗经过

8.抢救记录的书写要求是（）。

A.抢救结束后立即完成，无需补记B.抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间

C.由实习医师书写，带教医师审核D.仅记录抢救结果，无需记录抢救过程

9.医疗机构电子病历系统应当为操作人员提供（），以确保电子病历内容的真实性、完整性和可追溯性。

A.模板化输入功能B.修改痕迹保留功能C.自动生成诊断功能D.数据统计功能

10.关于输血治疗同意书的内容，以下不需要包含的是（）。

A.输血指征B.输血风险C.输血费用D.替代医疗方案

二、填空题（每空1分，共20分）

1.病历书写应当客观、（）、（）、及时、完整、规范。

2.门（急）诊病历首页内容包括患者姓名、性别、出生年月日、（）、（）、（）、联系方式等基本信息。

3.入院记录中，现病史应包括起病情况与患病时间、（）、（）、（）、（）及诊疗经过。

4.手术安全核查记录是指由（）、（）和（）三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式等进行核对的记录。

5.死亡记录应在患者死亡后（）内完成，内容包括入院日期、死亡日期和时间、（）、（）、（）及抢救经过、死亡原因、死亡诊断等。

6.电子病历系统应当设置医务人员（），并与（）身份绑定，确保电子病历的创建、修改、归档等操作可追溯。

三、判断题（每题2分，共20分）

1.住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等均属于病历资料。（）

2.上级医师查房记录中，实习医师可以代上级医师签名。（）

3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后12小时内据实补记，并加以注明。（）

4.主诉应使用规范的诊断术语，如“高血压3年”“糖尿病5年”，避免使用“头痛、头晕”等症状描述。（）

5.手术记录中可以仅记录手术过程的关键步骤，无需描述术中出血量、输液量、输血量等信息。（）

6.病危（重）通知书应当一式两份，一份交患者家属，一份归病历中保存。（）

7.电子病历可以采用符合《电子签名法》的可靠电子签名，其法律效力等同于手写签名或盖章。（）

8.首次病程记录的“诊断依据”部分只需列出疾病的阳性依据，无需分析阴性症状的鉴别意义。（）

9.新生儿病历应注明出生时间，精确到分钟。（）

10.转科记录包括转出记录和转入记录，转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧急情况除外），转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。（）

四、简答题（每题6分，共30分）

1.简述病程记录的主要内容及书写要求。

2.举例说明“现病史”中需要记录的“诊治经过”应包含哪些关键信息。

3.手术