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2024中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南解读

一、指南背景与意义

慢性阻塞性肺疾病（COPD）作为常见的慢性呼吸系统疾病，严重影响患者的生活质量和寿命，给社会和家庭带来沉重的经济负担。据统计，我国40岁及以上人群COPD患病率高达13.7%，总患病人数近1亿。基层医疗卫生机构作为居民健康的“守门人”，在COPD的早期筛查、诊断、治疗及长期管理中发挥着至关重要的作用。《2024中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南》的发布，旨在为基层医生提供更科学、规范、实用的COPD诊疗与管理方案，提高基层COPD的防治水平，推动分级诊疗制度的落实。

二、诊断标准的更新

1.症状评估

新版指南强调对COPD症状的全面评估。典型症状包括慢性咳嗽、咳痰和进行性加重的呼吸困难。对于有长期吸烟史、职业粉尘暴露史等高危人群，即使早期没有明显的呼吸困难症状，出现慢性咳嗽、咳痰也应高度警惕COPD的可能。同时，新增了对运动耐量下降的关注，如患者在日常活动中，如爬楼梯、步行较长距离时出现气促，应进一步检查。

2.肺功能检查

肺功能检查依然是诊断COPD的金标准。指南明确指出，吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV?）与用力肺活量（FVC）之比（FEV?/FVC）＜0.70，可确定存在持续气流受限。对于基层医疗机构，推荐使用便携式肺功能仪进行筛查。同时，对于肺功能检查结果的解读更加细化，不仅关注FEV?占预计值的百分比（FEV?%预计值）进行病情严重程度分级，还强调结合症状评估来综合判断患者的实际情况。

3.影像学检查

胸部X线和CT检查在COPD诊断中也有重要作用。胸部X线可发现肺部的一些典型改变，如肺纹理增粗、紊乱，肺气肿征等，有助于排除其他肺部疾病。而胸部CT检查，尤其是高分辨率CT（HRCT），对于发现早期肺气肿、鉴别诊断等具有重要价值。指南建议，对于诊断不明确或怀疑有合并症的患者，可考虑进行胸部CT检查。

三、稳定期治疗方案的优化

1.药物治疗

（1）支气管扩张剂

支气管扩张剂是COPD稳定期治疗的核心药物。指南推荐根据患者的病情严重程度和症状特点选择合适的支气管扩张剂。短效支气管扩张剂如沙丁胺醇、异丙托溴铵等，主要用于缓解急性症状。长效支气管扩张剂包括长效β?受体激动剂（LABA）如沙美特罗、福莫特罗，长效抗胆碱能药物（LAMA）如噻托溴铵、乌美溴铵等，以及LABA/LAMA复方制剂，如布地奈德/福莫特罗、沙美特罗/氟替卡松、茚达特罗/格隆溴铵等。对于轻度COPD患者，可单用LAMA或LABA；对于中度及以上患者，推荐使用LABA/LAMA复方制剂，以更好地改善肺功能和症状，减少急性加重风险。

（2）糖皮质激素

对于有频繁急性加重史（每年≥2次）或肺功能较差（FEV?%预计值＜50%）的患者，可考虑在支气管扩张剂的基础上联合吸入糖皮质激素（ICS）。但指南也强调了ICS的不良反应，如肺炎风险增加、口腔念珠菌感染等，因此应严格掌握使用指征，避免滥用。对于无频繁急性加重史且肺功能较好的患者，不推荐常规使用ICS。

（3）其他药物

对于合并有慢性呼吸衰竭的患者，可使用磷酸二酯酶-4抑制剂如罗氟司特，以降低急性加重风险。同时，指南还提到了一些传统中药在COPD治疗中的作用，如某些具有止咳、化痰、平喘作用的中药方剂或中成药，可作为辅助治疗手段，但需要进一步的研究来证实其疗效和安全性。

2.非药物治疗

（1）戒烟

戒烟是COPD治疗的重要措施之一。指南强调基层医生应加强对患者的戒烟教育，提供戒烟咨询和指导。可采用药物辅助戒烟，如尼古丁替代疗法、安非他酮、伐尼克兰等，提高戒烟成功率。

（2）肺康复

肺康复是一种综合的治疗方法，包括运动训练、呼吸训练、营养支持、心理干预等。运动训练可选择有氧运动如步行、慢跑、太极拳等，以及呼吸肌训练如缩唇呼吸、腹式呼吸等。肺康复可以提高患者的运动耐力、生活质量，减少呼吸困难症状，降低住院率。基层医疗机构应积极开展肺康复指导，为患者制定个性化的肺康复方案。

（3）长期家庭氧疗（LTOT）

对于存在慢性呼吸衰竭的患者，LTOT可提高患者的生存率和生活质量。指南规定LTOT的指征为：静息状态下，动脉血氧分压（PaO?）≤55mmHg或动脉血氧饱和度（SaO?）≤88%，有或无高碳酸血症；或PaO?55-60mmHg，且伴有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）。LTOT的氧流量一般为1-2L/min，吸氧时间不少于15小时/天。

四、急性加重期的管理

1.急性加重的定义和诱因

COPD急性加重是指患者的呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状在短期内突然加重，超出日常的变异范围。常见的诱因包括呼吸道感染（病毒、细菌等）、空气污染、治疗依从性差等。基层医生应详细询问患者的病史，寻找