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2025年必威体育精装版中医院住院病历规范及范例完全版

一、病历书写的基本要求

1.内容真实：病历必须客观、真实地反映患者的病情和诊疗过程。医生应如实记录患者的症状、体征、检查结果、诊断及治疗措施等，不得随意编造或篡改数据。例如，在记录患者的体温、血压等生命体征时，要准确无误地记录实际测量值，不能为了使数据“好看”而进行修改。

2.格式规范：严格按照规定的格式书写病历。中医病历一般包括门诊病历、住院病历等，每种病历都有其特定的格式要求。住院病历通常包含一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、中医诊断、西医诊断、辨证分析、诊疗计划等内容，各部分应按照顺序依次书写，层次分明