高反病历模板.docxVIP

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高反病历模板

患者姓名:[姓名]

性别:[性别]

年龄:[年龄]

职业:[职业]

入院日期:[具体日期]

主诉:到达高海拔地区[X]天后,出现头痛、头晕、心悸、气短伴恶心、呕吐[X]小时。

现病史:患者于[具体时间]前往海拔约[X]米的高海拔地区,初到高原时自觉稍有气喘、乏力,但未重视。近几日上述症状逐渐加重,于入院前[X]小时,无明显诱因下突发头痛,为双侧颞部搏动性疼痛,程度较剧,伴头晕、视物旋转,同时出现心悸、气短,稍活动后症状明显加剧。伴有恶心,频繁呕吐胃内容物[X]次,非喷射性,呕吐后症状无缓解。无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻等不适。自发病以来,精神差,食欲欠佳,睡眠差,小便正常,大便未解。

既往史:既往体健,否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认手术、外伤史,否认输血史,预防接种史随当地。

个人史:生于[出生地],久居本地,否认疫区、疫水接触史,无烟酒等不良嗜好。

家族史:家族中无类似疾病及遗传病史。

体格检查:

体温:[X]℃

脉搏:[X]次/分

呼吸:[X]次/分

血压:[X]mmHg

一般情况:神志清楚,急性痛苦面容,自动体位,查体合作。

皮肤黏膜:全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官:头颅无畸形,头发分布均匀,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约[X]mm,对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物,口唇轻度发绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。

颈部:颈软,无抵抗,双侧颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。

胸部:胸廓对称,无畸形,双侧呼吸运动对称,触觉语颤正常,叩诊呈清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。

心脏:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处,无震颤,心界不大,心率[X]次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部:腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。

脊柱四肢:脊柱无畸形,四肢关节无红肿、疼痛,活动自如。

神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。

实验室检查:

血常规:白细胞计数[X]×10?/L,中性粒细胞百分比[X]%,淋巴细胞百分比[X]%,红细胞计数[X]×1012/L,血红蛋白[X]g/L,血小板计数[X]×10?/L。

血生化:谷丙转氨酶[X]U/L,谷草转氨酶[X]U/L,总胆红素[X]μmol/L,直接胆红素[X]μmol/L,间接胆红素[X]μmol/L,肌酐[X]μmol/L,尿素氮[X]mmol/L,血糖[X]mmol/L,血钾[X]mmol/L,血钠[X]mmol/L,血氯[X]mmol/L。

凝血功能:凝血酶原时间[X]秒,活化部分凝血活酶时间[X]秒,纤维蛋白原[X]g/L,凝血酶时间[X]秒。

动脉血气分析:pH[X],动脉血氧分压(PaO?)[X]mmHg,动脉血二氧化碳分压(PaCO?)[X]mmHg,碳酸氢根离子(HCO??)[X]mmol/L,血氧饱和度(SaO?)[X]%。

影像学检查:

胸部X线:双肺纹理清晰,未见明显渗出及实变影,心影大小、形态正常。

心电图:窦性心律,心率[X]次/分,各导联ST-T段无明显异常。

初步诊断:

1.高原反应(急性高原病)

2.高原脑水肿待排

诊断依据:

1.患者近期有前往高海拔地区的明确病史。

2.到达高原后逐渐出现头痛、头晕、心悸、气短等不适,且症状进行性加重,伴有恶心、呕吐。

3.体格检查发现口唇轻度发绀,心率增快。

4.动脉血气分析提示低氧血症。

鉴别诊断:

1.急性上呼吸道感染:患者虽有头痛、头晕等症状,但无明显的鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道感染的典型表现,且无发热,结合近期有高原暴露史,故可基本排除。

2.急性胃肠炎:患者有恶心、呕吐症状,但无腹痛、腹泻等胃肠道症状,且发病前无不洁饮食史,故可排除。

3.心脑血管疾病:患者无心前区疼痛、肢体活动障碍等心脑血管疾病的典型症状,心电图及神经系统检查无明显异常,暂不考虑,但仍需密切观察病情变化。

治疗计划:

1.一般治疗

-绝对卧床休息,减少机体耗氧量,给予心理安慰,消除患者紧张情绪。

-持续低流量吸氧,改善缺氧状态,维持血氧饱和度在90%以上。

-饮食给予高热量、易消化的食物,保证充足的水分摄入,以维持水电解质平衡。

2.药物治疗

-止痛:给予布洛芬缓释胶囊[X]mg,口服,每12小时1次,以缓解头痛症状。

-减轻脑水肿:20%甘露醇[X]ml,快速静脉滴注,每8小时1次,降低颅内压;同时给予地塞米松[X]mg,静脉注射,每日1次,减轻炎症反应和脑水肿。

-改善循环:给予丹参注射液[X]ml加入5%葡萄糖注射液[X]ml中静脉滴注,每日1次,以改善

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