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高反病历模板

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

入院日期：[具体日期]

主诉：到达高海拔地区[X]天后，出现头痛、头晕、心悸、气短伴恶心、呕吐[X]小时。

现病史：患者于[具体时间]前往海拔约[X]米的高海拔地区，初到高原时自觉稍有气喘、乏力，但未重视。近几日上述症状逐渐加重，于入院前[X]小时，无明显诱因下突发头痛，为双侧颞部搏动性疼痛，程度较剧，伴头晕、视物旋转，同时出现心悸、气短，稍活动后症状明显加剧。伴有恶心，频繁呕吐胃内容物[X]次，非喷射性，呕吐后症状无缓解。无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻等不适。自发病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠差，小便正常，大便未解。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史：生于[出生地]，久居本地，否认疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。

家族史：家族中无类似疾病及遗传病史。

体格检查：

体温：[X]℃

脉搏：[X]次/分

呼吸：[X]次/分

血压：[X]mmHg

一般情况：神志清楚，急性痛苦面容，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇轻度发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：

血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，红细胞计数[X]×1012/L，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

血生化：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L，肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L，血糖[X]mmol/L，血钾[X]mmol/L，血钠[X]mmol/L，血氯[X]mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L，凝血酶时间[X]秒。

动脉血气分析：pH[X]，动脉血氧分压（PaO?）[X]mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO?）[X]mmHg，碳酸氢根离子（HCO??）[X]mmol/L，血氧饱和度（SaO?）[X]%。

影像学检查：

胸部X线：双肺纹理清晰，未见明显渗出及实变影，心影大小、形态正常。

心电图：窦性心律，心率[X]次/分，各导联ST-T段无明显异常。

初步诊断：

1.高原反应（急性高原病）

2.高原脑水肿待排

诊断依据：

1.患者近期有前往高海拔地区的明确病史。

2.到达高原后逐渐出现头痛、头晕、心悸、气短等不适，且症状进行性加重，伴有恶心、呕吐。

3.体格检查发现口唇轻度发绀，心率增快。

4.动脉血气分析提示低氧血症。

鉴别诊断：

1.急性上呼吸道感染：患者虽有头痛、头晕等症状，但无明显的鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道感染的典型表现，且无发热，结合近期有高原暴露史，故可基本排除。

2.急性胃肠炎：患者有恶心、呕吐症状，但无腹痛、腹泻等胃肠道症状，且发病前无不洁饮食史，故可排除。

3.心脑血管疾病：患者无心前区疼痛、肢体活动障碍等心脑血管疾病的典型症状，心电图及神经系统检查无明显异常，暂不考虑，但仍需密切观察病情变化。

治疗计划：

1.一般治疗

-绝对卧床休息，减少机体耗氧量，给予心理安慰，消除患者紧张情绪。

-持续低流量吸氧，改善缺氧状态，维持血氧饱和度在90%以上。

-饮食给予高热量、易消化的食物，保证充足的水分摄入，以维持水电解质平衡。

2.药物治疗

-止痛：给予布洛芬缓释胶囊[X]mg，口服，每12小时1次，以缓解头痛症状。

-减轻脑水肿：20%甘露醇[X]ml，快速静脉滴注，每8小时1次，降低颅内压；同时给予地塞米松[X]mg，静脉注射，每日1次，减轻炎症反应和脑水肿。

-改善循环：给予丹参注射液[X]ml加入5%葡萄糖注射液[X]ml中静脉滴注，每日1次，以改善