- 1、本文档共13页,可阅读全部内容。
- 2、有哪些信誉好的足球投注网站(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
- 6、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
手术报告单【推荐】
一、患者基本信息
患者姓名:[姓名]
性别:[性别]
年龄:[年龄]
病历号:[病历号]
科室:[科室]
床号:[床号]
入院诊断:
1.[疾病名称1]
2.[疾病名称2](如有其他诊断依次罗列)
二、术前情况
(一)病史摘要
患者于[具体时间]因[主要症状]前来就诊。[具体描述症状出现的缓急、持续时间、程度变化等]。例如,患者2个月前无明显诱因出现上腹部隐痛,呈间歇性发作,疼痛程度较轻,未向他处放射,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无咖啡样物质,无发热、腹泻等不适,自行服用胃药后症状无明显缓解。近1周来,腹痛症状加重,发作频繁,遂来我院就诊。
既往史:患者有[既往疾病史,如高血压、糖尿病等]病史[具体时长],一直规律服用[具体药物名称及剂量]治疗,病情控制[描述控制情况,如“尚可”“欠佳”等]。否认[其他重大疾病史,如心脏病、肝炎等]病史,否认药物及食物过敏史。
个人史:患者生于[出生地],久居本地,[描述生活习惯,如“吸烟[X]年,每日[X]支;饮酒[X]年,每周[X]次,每次饮白酒约[X]两”等],生活规律,无其他特殊不良嗜好。
家族史:家族中无类似疾病患者,无遗传性疾病家族史。
(二)体格检查
1.生命体征:体温[X]℃,脉搏[X]次/分,呼吸[X]次/分,血压[X]/[X]mmHg。
2.一般情况:发育正常,营养[描述营养状况,如“中等”“良好”“欠佳”等],神志清楚,精神[描述精神状态,如“尚可”“萎靡”等],自动体位,查体合作。
3.专科检查:[详细描述与手术相关的专科检查情况]。以腹部手术为例,腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,[具体描述压痛、反跳痛、肌紧张等情况,如“右上腹压痛明显,无反跳痛及肌紧张”],肝脾肋下未触及,Murphy征[阳性或阴性],移动性浊音[阴性或阳性],肠鸣音[描述肠鸣音情况,如“正常,45次/分”]。
(三)辅助检查
1.实验室检查:血常规示白细胞[X]×10?/L,中性粒细胞百分比[X]%,血红蛋白[X]g/L,血小板[X]×10?/L;凝血功能:PT[凝血酶原时间,具体数值]s,APTT[活化部分凝血活酶时间,具体数值]s,FIB[纤维蛋白原,具体数值]g/L;生化检查:肝功能示谷丙转氨酶[X]U/L,谷草转氨酶[X]U/L,总胆红素[X]μmol/L,直接胆红素[X]μmol/L,间接胆红素[X]μmol/L;肾功能示血肌酐[X]μmol/L,尿素氮[X]mmol/L;血糖[X]mmol/L;电解质:钾[X]mmol/L,钠[X]mmol/L,氯[X]mmol/L。
2.影像学检查:[详细描述各种影像学检查结果,如X线、CT、MRI、超声等]。如腹部超声提示胆囊增大,壁增厚,毛糙,胆囊内可见多个强回声光团,后方伴有声影,可随体位改变而移动,考虑胆囊结石伴胆囊炎;上腹部CT平扫+增强示[具体描述病变情况,如“肝脏大小、形态正常,实质密度均匀,未见明显占位性病变。胆囊增大,胆囊壁增厚,强化明显,胆囊内可见高密度影,考虑胆囊结石”]。
(四)术前诊断
1.[主要疾病诊断,如“胆囊结石伴胆囊炎”]
2.[其他相关诊断,如有则依次罗列]
(五)手术指征
1.患者诊断明确,[具体描述疾病的症状、体征及检查结果支持手术的依据],如患者反复出现上腹部疼痛,经保守治疗效果不佳,腹部超声及CT均提示胆囊结石伴胆囊炎,具备手术治疗的指征。
2.患者一般情况可,各项术前检查未见明显手术禁忌证。
(六)手术风险评估
1.麻醉风险:患者年龄[X]岁,存在[基础疾病情况,如“高血压、糖尿病”]等基础疾病,可能增加麻醉的风险,如术中血压波动、血糖异常、心律失常等。
2.手术风险:手术部位解剖结构复杂,可能存在[具体手术相关风险,如“损伤周围血管、神经,导致出血、胆瘘、肠瘘等”];手术过程中可能因患者个体差异出现意外情况,如术中出血难以控制等;术后可能出现感染、切口愈合不良、脏器功能障碍等并发症。
(七)术前准备
1.完善各项术前检查,包括血常规、凝血功能、生化检查、心电图、胸部X线等,以全面评估患者的身体状况。
2.术前积极控制基础疾病,如调整血压、血糖至相对稳定水平。
3.术前禁食禁水[具体时长,如“8小时”],进行肠道准备,如口服缓泻剂或清洁灌肠。
4.备皮,做好手术区域皮肤的清洁。
5.术前预防性应用抗生素,以降低手术感染的风险。
6.向患者及家属充分交代病情、手术方式、手术风险及可能出现的并发症,取得患者及家属的理解和同意,并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等相关文件。
三、手术过程
(一)手术日期
[具体年月日]
(二)手术时间
开始时间:[具体时间]
结束时间:[具体时间]
总时长:[X]小时[X]分
文档评论(0)