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手术报告单【推荐】

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

病历号：[病历号]

科室：[科室]

床号：[床号]

入院诊断：

1.[疾病名称1]

2.[疾病名称2]（如有其他诊断依次罗列）

二、术前情况

（一）病史摘要

患者于[具体时间]因[主要症状]前来就诊。[具体描述症状出现的缓急、持续时间、程度变化等]。例如，患者2个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性发作，疼痛程度较轻，未向他处放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无发热、腹泻等不适，自行服用胃药后症状无明显缓解。近1周来，腹痛症状加重，发作频繁，遂来我院就诊。

既往史：患者有[既往疾病史，如高血压、糖尿病等]病史[具体时长]，一直规律服用[具体药物名称及剂量]治疗，病情控制[描述控制情况，如“尚可”“欠佳”等]。否认[其他重大疾病史，如心脏病、肝炎等]病史，否认药物及食物过敏史。

个人史：患者生于[出生地]，久居本地，[描述生活习惯，如“吸烟[X]年，每日[X]支；饮酒[X]年，每周[X]次，每次饮白酒约[X]两”等]，生活规律，无其他特殊不良嗜好。

家族史：家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病家族史。

（二）体格检查

1.生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。

2.一般情况：发育正常，营养[描述营养状况，如“中等”“良好”“欠佳”等]，神志清楚，精神[描述精神状态，如“尚可”“萎靡”等]，自动体位，查体合作。

3.专科检查：[详细描述与手术相关的专科检查情况]。以腹部手术为例，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，[具体描述压痛、反跳痛、肌紧张等情况，如“右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张”]，肝脾肋下未触及，Murphy征[阳性或阴性]，移动性浊音[阴性或阳性]，肠鸣音[描述肠鸣音情况，如“正常，45次/分”]。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规示白细胞[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L；凝血功能：PT[凝血酶原时间，具体数值]s，APTT[活化部分凝血活酶时间，具体数值]s，FIB[纤维蛋白原，具体数值]g/L；生化检查：肝功能示谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L；肾功能示血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L；血糖[X]mmol/L；电解质：钾[X]mmol/L，钠[X]mmol/L，氯[X]mmol/L。

2.影像学检查：[详细描述各种影像学检查结果，如X线、CT、MRI、超声等]。如腹部超声提示胆囊增大，壁增厚，毛糙，胆囊内可见多个强回声光团，后方伴有声影，可随体位改变而移动，考虑胆囊结石伴胆囊炎；上腹部CT平扫+增强示[具体描述病变情况，如“肝脏大小、形态正常，实质密度均匀，未见明显占位性病变。胆囊增大，胆囊壁增厚，强化明显，胆囊内可见高密度影，考虑胆囊结石”]。

（四）术前诊断

1.[主要疾病诊断，如“胆囊结石伴胆囊炎”]

2.[其他相关诊断，如有则依次罗列]

（五）手术指征

1.患者诊断明确，[具体描述疾病的症状、体征及检查结果支持手术的依据]，如患者反复出现上腹部疼痛，经保守治疗效果不佳，腹部超声及CT均提示胆囊结石伴胆囊炎，具备手术治疗的指征。

2.患者一般情况可，各项术前检查未见明显手术禁忌证。

（六）手术风险评估

1.麻醉风险：患者年龄[X]岁，存在[基础疾病情况，如“高血压、糖尿病”]等基础疾病，可能增加麻醉的风险，如术中血压波动、血糖异常、心律失常等。

2.手术风险：手术部位解剖结构复杂，可能存在[具体手术相关风险，如“损伤周围血管、神经，导致出血、胆瘘、肠瘘等”]；手术过程中可能因患者个体差异出现意外情况，如术中出血难以控制等；术后可能出现感染、切口愈合不良、脏器功能障碍等并发症。

（七）术前准备

1.完善各项术前检查，包括血常规、凝血功能、生化检查、心电图、胸部X线等，以全面评估患者的身体状况。

2.术前积极控制基础疾病，如调整血压、血糖至相对稳定水平。

3.术前禁食禁水[具体时长，如“8小时”]，进行肠道准备，如口服缓泻剂或清洁灌肠。

4.备皮，做好手术区域皮肤的清洁。

5.术前预防性应用抗生素，以降低手术感染的风险。

6.向患者及家属充分交代病情、手术方式、手术风险及可能出现的并发症，取得患者及家属的理解和同意，并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等相关文件。

三、手术过程

（一）手术日期

[具体年月日]

（二）手术时间

开始时间：[具体时间]

结束时间：[具体时间]

总时长：[X]小时[X]分