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天津市网络食品交易主体备案信息登记表
备案号：津（）网食备字〔〕第号
备案性质□首次备案□变更备案□注销备案
□A类网络食品交易第三方平台提供者
备案主体
□B类自建网站交易的食品生产经营者
类型
□C类网络餐饮服务第三方平台分支机构
名称
住所
社会信用代码
备案主体主体业态□食品生产□食品销售□餐饮服务
信息食品生产（经营）许可证编号或仅
销售预包装食品备案编号（仅B类备
案主体需填写）
网络餐饮服务第三方平台提供者名
称（仅C类备案主体需填写）
网络餐饮服务第三方平台提供者地
址（仅C类备案主体需填写）
姓名联系电话
法定代表人身份证
身份证件类型
（负责人）信息其他：
证件号码
姓名联系电话
网站负责人身份证
信息身份证件类型其他：
证件号码
姓名联系电话
网络食品安全管
食品安全总监
理机构负责人或职务食品安全员身份证件身份证
类型其他：
者专职食品安全其他管理人员
管理人员1信息证件号码
姓名联系电话
网络食品安全管
食品安全总监
理机构负责人或身份证件身份证
职务食品安全员
者专职食品安全类型其他：
其他管理人员
管理人员2信息
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