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天津市网络食品交易主体备案信息登记表
备案号:津()网食备字〔〕第号
备案性质□首次备案□变更备案□注销备案
□A类网络食品交易第三方平台提供者
备案主体
□B类自建网站交易的食品生产经营者
类型
□C类网络餐饮服务第三方平台分支机构
名称
住所
社会信用代码
备案主体主体业态□食品生产□食品销售□餐饮服务
信息食品生产(经营)许可证编号或仅
销售预包装食品备案编号(仅B类备
案主体需填写)
网络餐饮服务第三方平台提供者名
称(仅C类备案主体需填写)
网络餐饮服务第三方平台提供者地
址(仅C类备案主体需填写)
姓名联系电话
法定代表人身份证
身份证件类型
(负责人)信息其他:
证件号码
姓名联系电话
网站负责人身份证
信息身份证件类型其他:
证件号码
姓名联系电话
网络食品安全管
食品安全总监
理机构负责人或职务食品安全员身份证件身份证
类型其他:
者专职食品安全其他管理人员
管理人员1信息证件号码
姓名联系电话
网络食品安全管
食品安全总监
理机构负责人或身份证件身份证
职务食品安全员
者专职食品安全类型其他:
其他管理人员
管理人员2信息
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