天津市冷藏冷冻食品贮存服务提供者备案信息表.pdfVIP

天津市冷藏冷冻食品贮存服务提供者备案信息表

备案号：津（）食贮〔〕第号

备案性质☐首次备案☐变更备案

经营者名称

备案主体

住所/经营场所

信息

统一社会信用代码

冷藏冷冻库名称

贮存场所地址

信息性质☐自有产权☐租赁使用☐其他

面积㎡

姓名联系电话

法定代表人

（负责人）身份证件类型

信息

证件号码

姓名联系电话

贮存场所

身份证件类型

负责人信息

证件号码

☐猪肉☐牛羊肉☐禽肉及其产品

进口

☐果蔬☐水产品☐其他

贮存品类食用农产品

☐猪肉☐牛羊肉☐禽肉及其产品

国产

☐果蔬☐水产品☐其他

1

食品☐进口☐国产

☐冷藏☐冷冻☐其

贮存能力吨贮存形式

他

本单位承诺备案所提交的全部材料真实、合法、有效，并承担一切法律责任。

同时，保证按照法律法规的要求从事冷藏冷冻食品贮存服务活动。

申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：

年月日年月日

办理意见

办理人员签字：年月日