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编号：kx06

中国科协团体会员

申请表

填报单位名称：

通讯地址：

联系人：

联系电话：

联系传真：

电子信箱：

填报日期：

中国科协科学技术创新部制

1

学会名称

成立日期理事长

个人会员数秘书长

单位会员数法定代表人

分支机构数专职工作人员数

理事会人数常务理事会人数

学会办公住址邮编

电话电子信箱

传真学会网址

业务主管单位

办事机构支撑单位

学会历史沿革

2

学术带头人及其参与学会工作情况

（院士专家的分布情况，院士专家参与学会工作、学会活动情况）

3

会员工作概况

（会员规模、分布以及会员发展、管理和服务的情况）

4

国内外学术交流活动概况

（近年来举办的主要活动及成果，加入国际组织情况和主要涉外活动）

5

期刊出版情况

6

社会服务工作情况

（近年来的科普、培训、咨询、奖励等活动的情况）

7

学会党组织情况

（党组织的设立、隶属、开展活动及党员情况）

8

经费筹集和使用情况（办事机构）

上一年度的收入（万元）上一年度的开支（万元）

项目明细金额项目明细金额

收入合计开支合计

学会意见

我会自愿加入中国科学技术协会，遵守《中国科学技术协会章程》，接受

中国科协领导，执行中国科协决议和决定，承担中国科协委托的任务。

理事长（签字）

法定代表人（签字）（学会公章）