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大柴胡汤的应用体会

大柴胡汤芩大黄，枳芍半夏枣生姜；

少阳阳明合为病，和解功里效无双。

1、大柴胡汤是天然的胃肠动力药

大柴胡汤类似于西药中的吗丁啉、西沙必利等。我常以本方加减治胆囊炎、胆绞痛、慢性胃炎、反流性食管炎、胃肠功能紊乱等疾病。因胃肠的逆蠕动，症见呕吐。

本方在经文中治“呕不止”，用半夏、生姜治之，方中生姜用了半斤，而治“心烦喜呕”的小柴胡汤生姜仅用了三两。另外，方中的枳实、大黄也有促进胃肠蠕动的作用。综合来看，大柴胡汤对缓解胃肠的逆蠕动还是有帮助的。

2、关于伤寒论中的“心下”

结合解剖学知识可知：肝、胆、胰三脏分布于剑突下两肋弓夹角内区域，即是“心下”，这些器官的疼痛多为痉挛性的。而大柴胡汤方中有枳实、白芍，此即“枳实芍药散”可治腹挛痛，仲景原文治妇人“腹痛烦满不得卧”，其中枳实之治，又以心下为目标，枳术汤可证。由此，可以认为大柴胡汤是天然的解痉镇痛剂。在肝胆疾病出现黄疸时大柴胡汤也是传统的利胆药。不过此时芍药当用赤芍，且量也要大一些。

3、典型病例

治疗胆囊炎案例：李某，女，56岁，初诊。患者3年前出现右上腹部疼痛，行B超检查显示：胆囊炎。间断服用西药和中成药，症状时缓时作。此次因上腹部疼痛1个月而就诊，诊见：形体中等，脸色偏暗，皮肤粗糙，上腹部疼痛，纳呆，口有异味，夜寐多梦，腹胀，大便溏，日2次---3次，自觉乏力，舌红苔黄，脉弦。腹诊：腹部平坦，上腹部触之即痛，压之有明显的抵抗感，腹直肌紧张，两季肋下压之不适。

处方：柴胡15g、黄芩10g、制半夏10g、枳实15g、芍药12g、制大黄5g、生姜3片、红枣6枚。

7天后复诊，患者诉服药后诸症明显缓解，精神好转，大便成形，日1次，继以原方服14剂，诸症均平。

4、大柴胡汤是天然的脂类代谢调节剂。

高脂血症与肥胖虽无腹胀腹痛，但此类患者多体质壮实，属“实胖”之体型。腹部充实，按压有力，如果伴有失眠、心烦等精神症状及便秘者也可用本方。现代药理研究柴胡、黄芩和大黄都有降血酯作用。临床运用本方可灵活加减，可加泽泻、山楂之类等，一般疗程2个月左右；且一定要控制饮食，这是基础治疗。大柴胡汤降脂减肥，还要详辨体质。一般而言，其人多颈短肩宽，胸围及肋弓角较大，且腹肌一定要坚实有力。禁忌：倘若是皮肤色白，皮松肌软，赘肉下垂，动则汗出气喘，神疲乏力的“虚胖”，那就不适宜了。这种情况，多半是黄芪体质，要用防己黄芪汤的。况且大柴胡汤是肌肉的松弛剂，决不能用于松弛的体质，只能用于紧张型体质。

5、大黄的量与煎药时间的体会

大柴胡汤中含大黄，临证是否一定要有大便秘结呢？那倒也未必。观仲景条文有“下利”反无便秘，且此方又可治菌痢，可见大黄之用在泻热而非通便。仲景用大黄攻下通便多有“大剂，生用，后下”的特点，大柴胡汤用大黄既非大剂，也不后下，显然不是攻下。临床上若大便干可用生大黄，量可偏大；无便秘者，则应量小，可用制品。我曾治多例慢性胆囊炎、胆石症患者的腹泻，服用健脾药无效，服本方后大便反转为正常。另外，现代药理研究也表明，大黄含鞣酸，有收敛止泻作用。久煎则其泻下作用的蒽醌甙被破坏，而鞣酸却不被破坏，此时发挥的却是止泻作用，前人也有用大黄久煎治痢的经验。

我一便秘病人，将另包后下的大黄和其他药物一起煎煮40多分钟，吃了两幅还说大便艰难，我就很纳闷了10g大黄没效果？问他怎么回事，他说了整个煎药服药的过程，我又详细讲解了煎药方法后，他恍然大悟，继服药一剂大便畅通。可见大黄通便要后下，煎药时间不能太久。

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