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医院死因管理细则

第一章总则

第一条为加强医院死因工作管理，提高医院死亡医学证明和信息登记上报

工作的管理水平，切实保障各项医疗护理工作顺利开展，贯彻落实《关于进一步

规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》（国卫规划发〔2013〕57

号）文件精神，制定本细则。

第二条本细则适用于医院所有科室及工作人员。

第二章组织机构

第三条医院设立医院死因管理委员会，每年召开死因管理领导小组会议，

讨论死因管理工作重点，制定下一年度工作目标

第四条医院死因管理委员会以院长为主任，以党委书记、各主管副院长为

副主任，各有关职能部门负责人及重点业务科室负责人为组员。委员会负责制定

医院死因管理年度工作计划、工作制度；协调各部门开展人口死亡医学证明和信

息登记管理工作；督导工作开展情况。委员会下设死因管理办公室，办公室设在

疾病预防控制处，负责具体工作。

第三章死因报告制度

第五条死因网络直报人员必须持证上岗，人员变动时填写变更表，主管领

导批准签字，上报区疾病预防控制中心备案。

第六条根据区死因网络直报工作要求，开具死亡证明书后必须于3日内

完成网络直报。

第七条临床医生开具死亡证明书后应及时将死亡证明书电子版发到疾病

预防控制处邮箱，并在科室死亡医学证明书使用登记本上登记。

第八条在死亡医学证明书报告过程中，对于由救助站或公安部门转送到的

信息不详且医院无法核实信息的死者，在开具死亡证明书后可在无名尸界面完成

卡片报送。

第九条对于因传染病死亡的病例，必须及时通知网络直报人员订正传染病

卡及死亡时间，同时尽快完成报送，并注意传染病卡与死亡医学证明书信息的一

致性。

第十条由于费用问题延迟发放死亡医学证明书的病例应在完成死亡医学

证明书信息填写后先完成死亡信息报告再处理有关问题。

第十一条每月初将上月上报的死亡医学证明书电子版存U盘送至区区疾

病预防控制中心信息科。

第十二条对于报告过程中遇到的问题可直接联系区疾病预防控制中心予

以解决。对于未按要求造成的迟报、漏报，按照《医院疾控管理考核办法》对相

关科室及责任人进行考核。

第四章自查制度

第十三条每日开展漏报自查工作。

第十四条自查范围包括：急诊、住院科室、社区。

第十五条自查内容：急诊检查日志查看是否登记死亡病例；核对流动日报

表出院转归情况；住院科室主要检查出入院登记，查看出院转归是否有死亡病例。

第十六条如医院使用纸质日志或登记本，则自查记录应直接登记到检查时

最后一条记录下方。如医院使用HIS系统，则单独设立自查记录本进行记录。

第十七条自查人在登记本上签名。

第十八条发现漏报应及时通知主管领导和区疾病预防控制中心，并对科室

及责任人给予相应的处罚。

第五章奖惩制度

第十九条根据《医院疾控管理考核办法》对科室死因管理工作进行奖惩。

第六章培训制度

第二十条安排1名专职人员和至少1名兼职人员到区疾病预防控制中心完

成岗前培训，且专职人员必须通过考核。在网络直报人员发生岗位变更时，重新

委派1名工作人员到区疾病预防控制中心参加网络直报培训并通过考核。

第二十一条医院必须合理安排网络直报人员工作，保证直报人员能够按时

参加区疾病预防控制中心组织的专业培训，已更新业务知识，了解本单位存在的

问题以及在全区所处水平。

第二十二条根据区疾病预防控制中心要求，合理制定死因培训计划，保证

每年对在院医生和新入院医生完成一次死因培训，并针对存在的主要网络直报问

题完成至少一次专项培训。

第七章备份制度

第二十三条死因报告科室应做到及时备份每日上报数据，并根据报卡量完

成定期备份，如周、月、季度、年。

第二十四条报卡备份，要求多介质备份，至少在微机非系统硬盘和大容量

U盘两种介质进行备份。

第二十五条备份数据建议长期保存。

第八章核卡制度

第二十六条日核查：科室上报死亡医学证明书电子版第一联的及时性、完

整性。

第二十七条核查内容：死因链编写逻辑关系、疾病距离死亡时间间隔缺失，

住院号未改（按原模板病人号），死亡证明书编号，身份证位数，电话号码位数。

第二十八条核查中发现的问题做好记录。

第二十九条核查问题处理：对于在核查过程中发现的问题及时与科室医生

核实，完全正确后网络上报死因卡。对于出现问题的信息，如为院外订正可进行

修改或在备注注明原因，如为原始信息采集或填写问题，需根据单位设立的奖惩

制度对责任人与责任科室进行相应的处罚。

第三十条月末核卡：质量（完整性、逻辑性、准确性、及时性等）问题率。

第三十一条核查时间：于每周月最后1天完成质量核查，保证报告质量。

第九章节假日值班制度

第三十二条合理安排节假日值班工作。不允许出现因专职网络直报人员休

假而无人开展网络直报工作的情况。

第三十三条网络