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外科手术护理记录单书写范文2020年

2020年[具体日期][上午/下午/晚上][X]时[X]分

患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因[疾病诊断]于今日[手术开始时间]在[麻醉方式]下行[手术名称]，于[手术结束时间]安返病房。患者意识[清醒/嗜睡/模糊等]，生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。

伤口情况：手术切口位于[具体部位]，敷料外观干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无明显红肿。妥善固定引流管[数量]根，分别标记为[引流管编号]，引流管通畅，[引流管编号1]引出[引流液颜色、性质、量]，[引流管编号2]引出[引流液颜色、性质、量]。

管道护理：各管道均妥善固定，避免扭曲、受压及脱落。向患者及家属详细解释了引流管的重要性及注意事项，告知其保持引流管通畅，防止意外拔管。密切观察引流液的颜色、性质及量的变化，并做好记录。

皮肤护理：协助患者取舒适体位，注意保护受压部位皮肤，定时为患者翻身，观察皮肤有无压红、破损等情况。目前患者皮肤完整，无压疮发生。

病情观察：持续心电监护，密切观察患者的生命体征、意识状态、面色及尿量等变化。患者术后诉切口疼痛，疼痛评分为[X]分（采用[疼痛评估方法]），遵医嘱给予[止痛措施]，半小时后再次评估疼痛评分降至[X]分。

心理护理：患者术后情绪略显紧张，担心手术效果及预后。护理人员主动与患者沟通，耐心倾听其担忧，向其讲解手术的成功情况及术后康复注意事项，给予心理安慰和支持，缓解患者的紧张情绪，增强其康复信心。

饮食护理：根据患者的手术情况及医嘱，术后暂禁食，待胃肠功能恢复后逐渐给予流食、半流食，指导患者合理饮食，保证营养摄入。

2020年[具体日期][上午/下午/晚上][X]时[X]分

患者意识清醒，生命体征平稳，体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。伤口敷料外观干燥，无渗血、渗液。各引流管通畅，[引流管编号1]引出[引流液颜色、性质、量]，较前[增多/减少]，[引流管编号2]引出[引流液颜色、性质、量]，较前[增多/减少]。

协助患者床上翻身、活动四肢，鼓励患者进行深呼吸及有效咳嗽，以促进肺扩张，防止肺部并发症的发生。观察患者咳嗽咳痰情况，痰液为[颜色、性质]，量[X]ml，指导患者正确咳痰方法，并给予拍背协助排痰。

查看患者皮肤情况，受压部位皮肤无压红、破损，继续加强皮肤护理。患者诉切口疼痛较前减轻，疼痛评分为[X]分。

询问患者有无腹胀、恶心、呕吐等不适，患者表示腹部稍有胀满感，无恶心、呕吐。遵医嘱给予腹部按摩，促进胃肠蠕动。

观察患者尿量，今日尿量为[X]ml，尿液颜色清亮，无尿频、尿急、尿痛等不适。

与患者及家属沟通，了解其对疾病及康复知识的掌握情况，再次进行健康宣教，强调术后早期活动、合理饮食的重要性，解答患者及家属的疑问。

2020年[具体日期][上午/下午/晚上][X]时[X]分

患者生命体征基本正常，体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。伤口敷料有少量血性渗液，及时报告医生，遵医嘱更换伤口敷料，严格执行无菌操作原则。更换敷料时观察切口愈合情况，切口对合良好，无红肿、渗液，缝线无松动。

各引流管引出液量逐渐减少，[引流管编号1]引出[引流液颜色、性质、量]，[引流管编号2]引出[引流液颜色、性质、量]。根据引流液情况及医嘱，考虑近期可拔除引流管。

患者已排气，遵医嘱给予流食，指导患者进食速度不宜过快，少量多餐。观察患者进食后有无不适反应，患者表示无腹胀、腹痛等不适。

鼓励患者在床边坐立、站立及缓慢行走，活动过程中密切观察患者的面色、心率、血压等变化，患者未出现头晕、心慌等不适。活动后协助患者返回病床休息，询问患者感受，患者表示感觉良好。

继续观察患者咳嗽咳痰情况，痰液较前减少，为白色黏痰，量[X]ml。指导患者多饮水，以稀释痰液。

心理护理方面，患者对康复情况较为满意，情绪稳定。与患者及家属进一步沟通康复计划，包括出院后的注意事项、复诊时间等，提高患者及家属的自我护理能力。

2020年[具体日期][上午/下午/晚上][X]时[X]分

患者生命体征平稳，体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围内。伤口敷料干燥，无渗血、渗液，切口愈合良好，今日遵医嘱拆除部分缝线，拆除缝线过程中患者无明显疼痛，拆除后切口对合整齐。

各引流管已顺利拔除，拔管后观察引流管口有无渗血、渗液，局部皮肤无红肿，用无菌敷料覆盖。告知患者保持引流管口周围皮肤清洁干燥，避免沾水。

患者进食流食后无不适反应，今日遵医嘱改为半流食。指导患者选择营养丰富、易消化的食物，如鸡蛋羹、肉末粥等。

患者活动能力逐渐增强，可在病房内自行行走，活动后无明显不适。鼓励患者适当增加活动量，但要注意劳逸结合。

观察患者排尿情况，