内二科护理查房简报.docxVIP

内二科护理查房简报

本次护理查房聚焦于内二科收治的一位患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期并伴有Ⅱ型呼吸衰竭的患者，旨在通过多学科团队协作，深入探讨该患者的护理问题、制定个性化护理方案，以提升护理质量和患者的治疗效果。

病例介绍

患者为68岁男性，有长期吸烟史，约40年，每日吸烟20支左右。因“反复咳嗽、咳痰伴喘息10余年，加重1周”入院。患者10余年来反复出现咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，量不多，冬季及受凉后症状加重，每年发作持续3个月以上。近1周来，上述症状明显加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，为黄色脓痰，伴有喘息、气促，活动后加重，夜间不能平卧。

入院时生命体征：体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，精神萎靡，口唇发绀，桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在干、湿啰音。辅助检查：血常规示白细胞计数12.0×10?/L，中性粒细胞百分比85%；动脉血气分析示pH7.28，PaO?50mmHg，PaCO?70mmHg；胸部CT提示双肺纹理增粗、紊乱，肺气肿改变，双下肺可见斑片状渗出影。

护理评估

身体状况评估

1.呼吸功能：患者存在明显的呼吸困难，呼吸频率增快，伴有喘息，提示呼吸功能受损严重。

2.痰液引流：患者咳痰量增多，且为黄色脓痰，提示存在呼吸道感染，痰液黏稠不易咳出，可能导致气道阻塞，加重呼吸困难。

3.营养状况：患者因食欲减退、进食减少，且疾病消耗较大，存在不同程度的营养不良，表现为体重下降、皮下脂肪减少等。

4.活动耐力：患者活动后气促明显，活动耐力下降，日常生活自理能力受限。

心理社会评估

患者因疾病反复发作，病情逐渐加重，对治疗效果缺乏信心，存在焦虑、抑郁等不良情绪。同时，患者家庭经济条件一般，担心医疗费用问题，进一步加重了心理负担。

护理诊断

1.气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳等因素有关。

2.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力等因素有关。

3.体温过高：与肺部感染有关。

4.营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、疾病消耗等因素有关。

5.活动无耐力：与呼吸困难、氧供不足等因素有关。

6.焦虑：与疾病反复发作、担心预后等因素有关。

护理目标

1.患者呼吸困难症状得到改善，呼吸频率、节律恢复正常，动脉血气分析指标维持在正常范围。

2.患者能够有效咳出痰液，呼吸道通畅，肺部啰音减少。

3.患者体温恢复正常，感染得到控制。

4.患者营养状况得到改善，体重逐渐增加。

5.患者活动耐力逐渐增强，能够进行日常生活自理活动。

6.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。

护理措施

气体交换受损的护理

1.休息与体位：指导患者卧床休息，取半卧位或坐位，以减轻呼吸困难。

2.氧疗护理：给予持续低流量吸氧（1～2L/min），以改善缺氧症状。密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及发绀程度的变化，定期复查动脉血气分析，根据结果调整氧流量。

3.呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练，以增强呼吸肌力量，改善呼吸功能。缩唇呼吸方法为：闭嘴经鼻吸气，然后缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，呼气时间是吸气时间的2倍。腹式呼吸方法为：患者取立位、平卧位或半卧位，一手放在胸部，一手放在腹部，吸气时用鼻吸入，尽力挺腹，胸部不动；呼气时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸，增进肺泡通气量。

4.病情观察：密切观察患者的生命体征、意识状态、呼吸困难程度等变化，及时发现并处理呼吸衰竭等并发症。

清理呼吸道无效的护理

1.促进痰液引流：指导患者有效咳嗽，协助患者翻身、拍背，以促进痰液松动和排出。对于痰液黏稠不易咳出者，可遵医嘱给予雾化吸入，以稀释痰液。

2.保持呼吸道通畅：及时清除患者口鼻分泌物，必要时吸痰，以保持呼吸道通畅。吸痰时严格遵守无菌操作原则，避免感染。

3.病情观察：密切观察患者的痰液颜色、性质、量及气味的变化，及时发现并处理肺部感染等并发症。

体温过高的护理

1.病情观察：密切观察患者的体温变化，每4小时测量一次体温，并做好记录。

2.物理降温：对于体温在38.5℃以下者，可采用温水擦浴、冰袋冷敷等物理降温方法。

3.药物降温：对于体温超过38.5℃者，可遵医嘱给予药物降温。用药后密切观察患者的体温变化及出汗情况，及时补充水分和电解质，防止虚脱。

4.抗感染治疗：遵医嘱给予抗生素治疗，以控制肺部感染。密切观察药物的疗效和不良反应，及时调整治疗方案。

营养失调的护理

1.饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。避免食用