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加速消除乙型肝炎病毒感染：扩大预防和治疗专家建议

摘要

为了早日实现世界卫生组织提出的2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害目标，针对乙型肝炎预防和治疗方面尚未形成共识的相关问题，包括全人群筛查、成人乙型肝炎疫苗接种、乙型肝炎病毒DNA定量值的评价、启动抗病毒治疗的丙氨酸转氨酶阈值、不确定期患者的治疗、合并感染及合并症患者的治疗等方面问题，形成专家建议，旨在进一步扩大乙型肝炎的预防与治疗，加速消除乙型肝炎病毒感染。

关键词：慢性乙型肝炎;乙型肝炎病毒;预防;治疗;专家建议

目前，在全球范围内乙型肝炎仍然是严重危害人类健康的重大传染病之一。2023-2024年，国内外专家发表了许多有关慢性乙型肝炎（chronichepatitisB，CHB）预防、诊断、治疗等方面的重要文献，其中包括我国中华医学会肝病学分会和感染病学分会制定的《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》（简称《指南》）[HYPERLINK/cmaid/1507268\lR11]。这些学术成果不仅有助于进一步提高乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）感染人群的早期诊断率，而且也扩大了CHB抗病毒治疗的适应证。但是，HBV感染人群庞大、自然病程复杂、现有抗病毒药物的临床治愈率较低，且在不同人群中的疗效不尽相同，对一些特殊人群抗病毒治疗的临床研究证据尚不够充分。因此，对一些相关问题尚未形成共识，包括全人群筛查、成人乙型肝炎疫苗接种、HBVDNA定量值的评价、启动抗病毒治疗的丙氨酸转氨酶（alanineaminotransferase，ALT）阈值、不确定期患者的治疗、合并感染及合并症患者的治疗等方面。过去一年来，在相关学术团队及学术期刊组织的各种活动中，我国预防医学、基础及临床领域里的相关专家针对这些亟待解决的热点、难点问题进行了热烈讨论。中华医学会肝病学分会肝炎学组邀请有关专家，在认真总结、仔细梳理有关证据和意见的基础上，形成了以下建议，旨在进一步扩大乙型肝炎的预防与治疗，争取尽早实现世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）提出的2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害的目标。

一、一般人群HBV感染筛查、检测和管理

对于HBV感染筛查，《指南》推荐意见8针对一般人群，在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查时，应该进行乙型肝炎表面抗原（hepatitisBsurfaceantigen，HBsAg）筛查。重点强调特殊人群，包括人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）感染者、男男性行为者、静脉药瘾者、HBV感染者的性伴侣和家庭接触者、接受免疫抑制剂或抗肿瘤药物治疗者、丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV）感染及接受直接抗病毒药物治疗者，以及孕妇和育龄期女性等应该进行HBV感染筛查。而2023年12月15日自WHO的Polaris报告指出，全球乙型肝炎诊断率仅为14%，相应的治疗率更低，仅为8%[HYPERLINK/cmaid/1507268\lR22]。导致乙型肝炎诊断率和治疗率非常低的原因是：绝大多数HBV感染者没有任何临床表现，且肝功能指标值也在正常参考值范围之内，加之既往对HBV感染者的歧视，使绝大多数人群未进行HBV感染筛查[HYPERLINK/cmaid/1507268\lR22]。因此，只有加大对一般人群HBV感染的筛查力度，才能提高乙型肝炎的诊断率和治疗率。2023年美国疾病控制中心发布了关于成人HBV感染筛查和检测的推荐意见，报告指出在美国约有58～240万HBV感染者，其中2/3感染者并不知道已感染HBV，因此，建议对≥18岁的成年人筛查HBV感染，一生中至少检测1次。而成人HBV感染筛查也是最具有成本效益比的方法。筛查时要检查HBV感染相关的3项指标，即HBsAg、抗-HBs和抗-HBc[HYPERLINK/cmaid/1507268\lR33]。

此外，筛查后管理也同样至关重要，筛查与筛查后诊治结合也可产生更高的成本效益[HYPERLINK/cmaid/1507268\lR44]，而我国筛查与筛查后诊治还没能做到很好结合。在2023年全国肝病年会上，庄辉院士在报告中指出：2015年对56.7万例冠心病介入治疗患者和接受健康体检4.19亿人进行了筛查；2016年对1847万孕妇、5080万例接受外科手术患者进行了筛查；2017年对2.4亿例次住院患者和59.6万例血液透析患者，以及2459万名献血员进行了筛查；每年合计筛查约7.6亿人次，但筛查后的管理却没有做好。例如孕妇筛查后，只是对HBsAg阳性母亲的新生儿接种乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白，HBsAg阴性母亲的新生儿只接种乙型肝炎疫苗，而对阳性或阴性的孕妇没有