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《急诊成人细菌性感染诊疗专家共识》详细解读

一、引言

本文由中国医师协会急诊医师分会、中华医学会急诊医学分会、中国急诊专科医联体及北京急诊医学学会共同发布，旨在规范急诊成人细菌性感染的诊疗流程，合理使用抗菌药物，减少耐药菌的产生，提升患者预后。由于急诊感染患者具有临床表现不典型、就医时间紧迫、诊断未明确、危重患者病情进展迅速等特点，抗菌药物的合理使用面临巨大挑战。因此，本共识的发布具有重要的临床意义。

二、急诊感染的诊断和评估

1.感染的诊断

感染是指微生物侵入宿主体内引起的病理变化或疾病状态。急诊感染患者常因起病急、病情进展迅速而需快速识别和准确诊治。然而，感染的诊断有时较为困难，误诊、漏诊时有发生。因此，感染的正确诊断和评估是感染治疗的首要前提。

临床表现：感染可表现为局部或全身的炎症反应，如充血、肿胀、疼痛、渗出、发热、白细胞升高等。但这些表现均非特异性，不能仅凭单一表现诊断感染。

诊断依据：应基于病史、症状、体征、生物标志物、影像学表现等综合分析。感染的证据越多，诊断的可靠性越大。

误诊风险：如发热患者并非都有感染，白细胞计数升高也可见于非感染性炎症、应激反应等。

2.感染的评估

病原学评估：急诊感染患者的病原学理论上更符合社区性感染，但我国情况复杂，部分患者具有院内获得性感染特点。因此，需结合患者病史、流行病学史、就诊季节等因素评估可能的病原菌。

感染严重程度评估：感染的严重程度不同，抗感染治疗的策略亦不同。对于重症感染患者，应尽早启动抗感染治疗，使用广谱抗生素覆盖最可能的病原菌。而对于非重症感染，则应充分评估可能的病原微生物，采用相对保守的治疗策略。

三、急诊经验性抗菌药物治疗原则

1.经验性治疗的重要性

由于实验室检查的病原和药敏结果常滞后于临床需求，急诊病原学结果常难以获取。然而，初始抗菌药物治疗时间点与危重患者的预后息息相关。因此，经验性抗菌药物治疗是急危重症患者常用的抗感染治疗策略。

2.经验性治疗前的考量因素

发病环境与细菌谱：患者发病与治疗所处环境的细菌谱和耐药学数据是经验性抗菌药物治疗的重要参考依据。

患者病史与抗菌药物使用史：符合特定条件的患者（如近期使用过静脉抗菌药物、合并感染性休克等）需警惕多药耐药菌的感染。

感染部位与常见病原菌：感染部位的判断将直接影响经验性抗菌药物的选择和剂量。

病情严重程度：对于危重患者，需尽早开始抗菌药物治疗，常需使用广谱抗菌药物甚至联合用药。

3.经验性治疗的目标

经验性治疗绝不是没有目标的盲目治疗，而是应结合流行病学接触史、发病环境、临床表现、感染部位及宿主等因素对可能的病原微生物进行推断，并评估其发生耐药性风险，进行综合判断和治疗决策。

四、规范病原微生物采集

1.采集时机与方法

采集时机：尽量在使用抗菌药物之前采集标本，以提高培养阳性率。

采集方法：对于血、脑脊液、关节液等需穿刺获得的标本，注意有效消毒以避免污染。对于痰液标本，应咳出深部痰液；对于尿培养标本，应清洁尿道口并弃去初段尿液。

2.标本保存与送检

保存：标本采集后应尽快送检，避免延时导致部分微生物过度生长或苛养病原体死亡。如无法及时送检，大部分标本需4℃冷藏保存。

送检：标本应盛放于无菌、防渗漏容器中密封送检。对于液态样本，可转移至另一容器后再进行转运。

五、急诊抗菌药物初次选择后的再评估和优化治疗

1.疗效评估

通常急诊经验使用抗菌药物后，应在48~72h内评估抗菌药物的疗效。特别对于使用广谱抗菌药物及联合用药的患者，应综合考虑体格检查、影像学表现、临床疗效、初步的细菌学证据等因素进行评估。

2.治疗优化

窄谱化：在抗菌药物治疗有效的情况下，应尽可能选择较为窄谱的抗菌药物，以减少耐药菌的产生。

疗程调整：抗菌药物治疗有效时一般应使用到患者体温正常、感染症状消退后的3~4d；对于存在明确感染灶的患者，应根据感染灶吸收情况适当延长疗程。

3.综合治疗

急诊抗感染治疗时应避免单纯依赖抗菌药物，而应综合考虑患者一般情况和免疫功能，如积极纠正休克、补充循环容量、处理基础疾病、脏器功能支持等。

六、急诊常用抗菌药物的分类

1.目标细菌

急诊临床医师选用抗菌药物时需充分注意目标细菌。治疗革兰阳性菌时需关注药物能否覆盖链球菌、金黄色葡萄球菌等；治疗革兰阴性菌时需关注药物能否覆盖肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等。

2.常用药物分类

青霉素类药物：代表品种包括青霉素G、氨苄西林等，对敏感细菌所致感染敏感性好，但需注意肺炎链球菌耐药菌株的分离率有所升高。

头孢菌素类药物：抗菌谱广、作用强、不良反应少，分为四代，各代抗菌谱有所不同。

β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂：能抑制大部分β-内酰胺酶，恢复β-内酰胺类抗生素的抗菌活性，是治疗多种耐药细菌感染的重要选择。

碳青霉烯类抗菌药物：为广谱抗菌药物，对革兰阳性和阴性菌均具有强