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《肺血栓栓塞症诊疗全流程出凝血功能检测专家共识》解读

一、引言

1.目的

《肺血栓栓塞症诊疗全流程出凝血功能检测专家共识》（以下简称《共识》）旨在制定一套科学、实用的指导原则，用于各级医院在肺血栓栓塞症（PTE）的诊治过程中，基于出凝血功能指标检测进行决策和实践。

2.方法

《共识》的制定综合了急性PTE诊治和管理指南、近10年的国内外循证医学证据，以及来自急诊医学、重症医学、检验医学、呼吸病学及护理学等多个领域的84名专家的经验。通过系统文献查阅、德尔菲专家调查及专家论证会议，共同完成了《共识》的编写。

3.结果与结论

《共识》涵盖了PTE的临床表现、出凝血功能检测在PTE诊断、治疗及护理中的作用、出凝血功能检测的准确性评估等内容，为PTE的诊治提供了科学性和实用性兼具的指导。

二、肺血栓栓塞症（PTE）疾病介绍

1.流行病学

PTE是静脉血栓栓塞症（VTE）最严重的临床表现之一，全球疾病负担居循环系统疾病前列。约80%的PTE由深静脉血栓形成（DVT）的栓子脱落阻塞肺动脉引起，导致肺动脉压力升高、右心结构和功能损害，甚至右心衰竭与死亡。

2.临床表现

PTE的临床表现多样且缺乏特异性，症状严重程度取决于血栓的大小、数量、位置及患者的基础心肺疾病等因素。常见症状包括呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等。体征方面，循环系统常见窦性心动过速，呼吸系统则可能表现为发绀和呼吸频率加快。

3.诊断标准

PTE的诊断需先判定血流动力学的稳定性，然后进行临床可能性评估，再进行风险分层，最后根据危险分层选择检查以明确诊断。常用的评估工具有Wells评分和Geneva评分，确诊手段包括计算机断层扫描肺动脉血管造影（CTPA）、肺通气/灌注显像等。

三、出凝血功能检测在PTE诊断中的应用

1.凝血功能测定

凝血功能检测在PTE的诊断中具有重要的辅助价值。D-Dimer是常用的排除指标，当其水平500μg/LFEU时，结合临床可基本排除急性PTE。对于50岁的疑似PTE患者，建议使用年龄调整的D-Dimer临界值进行诊断，以提高准确性。

2.纤维蛋白溶解功能检测

纤维蛋白原降解产物（FDP）和D-Dimer是纤维蛋白溶解功能的主要指标。FDP作为纤溶系统激活的标志物，在预测VTE风险中具有一定价值。D-Dimer在肺栓塞后30分钟内即可检测到变化，并在2小时达到峰值，是PTE辅助诊断中的重要指标。

推荐意见1：

内容：对于PTE低风险和中风险的患者，当D-Dimer水平500ug/LFEU，结合临床基本可排除急性PTE；对50岁疑似PTE的患者，适宜根据年龄调整的D-Dimer临界值（年龄×10μg/LFEU）进行阴性排除。

推荐等级：I级

四、出凝血功能检测在PTE治疗中的应用

1.溶栓治疗

对于急性高危或中高危PTE患者，伴有严重低氧血症、持续恶化的右心功能障碍，且无高出血风险时，应考虑静脉溶栓治疗。溶栓过程中，监测出凝血功能对评估溶栓适应证、禁忌证及疗效判断具有关键作用。

2.抗凝治疗

抗凝治疗是PTE的基石，可有效防止血栓再形成和复发。抗凝药物包括低分子量肝素（LMWH）、普通肝素（UFH）及维生素K拮抗剂（如华法林）等。抗凝治疗过程中，需密切监测凝血功能指标，以调整药物剂量和确保治疗安全。

推荐意见2：

内容：在对急性高危和中高危PTE患者实施溶栓治疗前或治疗过程中，宜密切监测患者的临床表现及INR、APTT、PT、FIB和血小板计数等出凝血功能指标，警惕溶栓治疗禁忌证的出现。

推荐等级：Ⅱ级

推荐意见3：

内容：对于过度肥胖、低体重和妊娠期的PTE患者，在使用LMWH抗凝时，建议监测抗Xa因子活性，并根据监测结果调整药物剂量。

推荐等级：Ⅱ级

推荐意见4：

内容：建议UFH抗凝的PTE患者，依据24h内的APTT值调整给药剂量，若24h内APTT不能控制在1.5~3.0倍基础值之内，建议检查AT活性并依据抗Xa因子活性调整剂量。

推荐等级：I级

推荐意见5：

内容：推荐在PTE患者使用维生素K拮抗剂（华法林）抗凝时，依据INR值指导华法林剂量的调整，宜控制INR在目标范围2~3之间。

推荐等级：Ⅱ级

五、出凝血功能检测在治疗决策中的应用

1.易栓症

易栓症是指因遗传性或获得性因素导致易发生血栓形成和血栓栓塞的病理状态。对于中青年无明显诱因的反复发作性VTE及PTE，应考虑先天性易栓症的可能性，并进行相关筛查。

2.肝素低反应性

肝素低反应性是UFH给药剂量增加后APTT未相应延长的现象。对于此类情况，需考虑AT活性缺乏的可能性，并进行AT活性检测。

推荐意见6：

内容：在PTE患者应用UFH抗凝期间未达到抗凝效果时，应考虑AT活性缺乏的情况，建议进行AT活性检测。

推荐等级：Ⅱ级

推荐意见7：

内容：在PTE患者中应用UFH或LMWH进行抗凝