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《甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识》解读

背景与目的

安全有效的抗凝是血液净化治疗成功的先决条件。

**甲磺酸萘莫司他（NM）**是一种丝氨酸蛋白酶抑制剂，具有多靶点抗凝效应，可用于体外循环的抗凝。

NM在体外循环中注入血液后即开始降解，且通过肝脏和血液快速降解，半衰期仅5~8分钟，对体内凝血功能影响较小。

本共识旨在推进NM的临床实践规范，提高血液净化治疗的安全性和有效性，促进我国血液净化的高质量发展。

1.NM药理学和药代动力学特点

1.1NM药理作用

抗凝作用：通过抑制凝血酶、Ⅶa、Ⅹa和Ⅻa因子活性发挥抗凝作用。

抗纤溶作用：与纤维蛋白溶解酶结合，延长纤维蛋白溶解时间。

抗血小板活性：抑制血小板聚集，并可促进聚集的血小板解聚。

抑制胰蛋白酶作用：对游离胰蛋白酶及与α2-巨球蛋白结合的胰蛋白酶、磷脂酶A2具有抑制作用。

其他：抑制激肽释放酶-激肽系统和补体系统等。

1.2NM药代动力学

肝脏和血液代谢：NM在体内迅速被代谢、降解，半衰期为5～8分钟。80%经肝脏清除，20%经血液清除，其中90%的血液清除通过红细胞降解。

血液净化清除：间歇性血液透析治疗时经透析器可清除约40%的NM，进入体内的NM不足4%。连续性肾脏替代治疗（CRRT）时，部分滤器可通过吸附机制清除NM，如聚丙烯腈膜材对NM的吸附力高于其他膜材。

1.3注意事项

NM不良反应发生率较低，但仍应注意识别，偶见恶心、呕吐、血小板减少、白细胞减少等。

NM罕有过敏反应，个案报道显示其可导致休克、呼吸困难，甚至心脏骤停等，应立即停药并避免再次使用。

2.NM临床适应证

推荐意见1（1B）

适应证：NM适用于血液净化疗法的体外循环抗凝治疗，包括CRRT、间歇性血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血浆置换、双重滤过血浆置换、血浆吸附、血液灌流和多种技术组合的杂合模式等。

抗凝特性：

抗凝效果确切，量效关系稳定：NM可作用于多个凝血因子，抗凝作用不受抗凝血酶Ⅲ水平和活性的影响。

体外局部抗凝，显著降低出血风险：大部分NM在体外循环中经血液降解和血液净化清除，少量进入体内后被快速降解，停止给药后抗凝作用迅速消失。

抑制血小板活化和聚集：不产生抗血小板抗体，对血小板的影响较小。

不易导致或加重电解质紊乱、酸碱失衡和容量过负荷等

操作相对简便

3.NM使用方案、抗凝监测和剂量调整

推荐意见2（1B）预冲液配制和预冲剂量

预冲液配制：NM粉剂须以5%葡萄糖注射液溶解，待其完全溶解后加入0.9%氯化钠注射液配制预冲液。

预冲液用量：一般为1～3L，具体用量根据不同血液净化模式决定。

推荐意见3（1B）泵注液配制和初始剂量

泵注液配制：采用5%葡萄糖注射液溶解适量NM，最终配制成含NM3～10mg/mL的泵注液20～50mL。

初始剂量：一般为20～50mg/h，具体剂量根据患者情况决定。

剂量调整范围

高剂量（40～50mg/h）：如血液灌流、双重滤过血浆置换、血浆吸附等治疗模式；或存在无法纠正的高凝状态等情况。

中剂量（30～40mg/h）：如血液透析、CRRT、血浆置换、合并胰腺炎或DIC等。

低剂量（20～30mg/h）：存在非危及生命的活动性出血、中高危出血风险、严重贫血、肝功能受损等情况。

超低剂量（15～20mg/h）：部分活动性出血、同时接受抗凝或抗栓治疗、肝衰竭等。

超高剂量（＞50mg/h）：严重高凝状态、红细胞压积＞50%、频繁输注血制品、体外循环时间过长等情况。

推荐意见4（1B）抗凝监测指标

监测指标：建议通过监测活化凝血时间（ACT）或活化部分凝血酶时间（APTT）评估NM的抗凝效果和安全性。

ACT监测：推荐使用硅藻土作为活性剂，因为高岭土会产生对药物的吸附而不能准确反映NM的抗凝作用。

推荐意见5（1C）抗凝监测方案和采血部位

监测方案：首次使用或剂量调整后常规监测凝血功能，并制订个体化监测方案。

采血部位：治疗前和治疗过程中应于外周静脉或体外循环的动脉端采血，评估NM对体内凝血功能的影响；治疗过程中于透析器后或静脉端采血，监测体外抗凝效果。

推荐意见6（1C）抗凝目标和剂量调整

抗凝目标：体内ACT或APTT与治疗前相比应无明显延长，或不超过治疗前的1.2～1.5倍；透析器后或静脉端ACT或APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍。

剂量调整：根据体外循环和透析器使用情况、基础疾病和疾病状态、出血风险和活动性出血的动态演变、体内和体外凝血功能监测等综合考虑，并进行动态调整。一般每次剂量调整的幅度为5～10mg/h。

4.出血和凝血风险评估

推荐意见7（1B）出血风险评估

评估内容：包括基础疾病、创伤或手术、药物治疗、凝血功能和出血情况等。

出血风险等级：可参考现有的出血风险评分标准，如Swartz、HAS-BLED