医院医疗事故自查报告及整改措施.docxVIP

医院医疗事故自查报告及整改措施

为全面落实医疗质量安全核心制度，有效防范医疗风险，切实保障患者安全，我院于2023年5月至8月开展了为期3个月的医疗事故专项自查工作。本次自查覆盖全院28个临床科室、7个医技科室及门急诊、手术室、ICU等重点部门，通过病历全量回溯（调取2021年1月至2023年4月所有归档病历12.6万份，抽取10%即1.26万份进行重点核查）、医护人员访谈（累计访谈医生432人次、护士615人次）、患者及家属回访（随机电话回访出院患者3200人，现场发放问卷1500份）、监控视频调阅（调取门急诊、手术室、药房等关键区域监控216小时）等多维度方式，系统梳理近三年医疗服务全流程中的风险点与薄弱环节。现将自查结果及整改措施报告如下：

一、主要问题及典型案例分析

（一）病历书写规范性不足，关键信息缺失或滞后

在1.26万份抽查病历中，存在书写问题的病历占比18.7%（2356份），主要表现为：①病程记录不及时，62例术后首次病程记录未在术后6小时内完成（占书写问题病历的2.6%），其中神经外科1例胶质瘤切除术患者，术后8小时才补记意识状态变化，导致早期颅内出血症状未被及时识别；②检验检查结果未分析，389份病历（占16.5%）存在CT、血常规等关键检查结果回报后未在24小时内记录分析，如呼吸科1例肺炎患者，入院第3天C反应蛋白（CRP）升至215mg/L（正常＜10mg/L），但主管医生未在病程中记录异常值分析，直至第5天患者出现感染性休克才追溯发现；③知情同意书签署不规范，212份手术/有创操作知情同意书（占9.0%）存在患者未亲笔签名（由家属代签但未附授权委托书）、风险告知遗漏（如骨科1例人工髋关节置换术，未向患者说明下肢深静脉血栓形成风险，术后患者发生DVT后引发纠纷）。

（二）围手术期管理存在漏洞，风险评估不全面

通过调取2021年以来3.2万例手术病历及手术室监控，发现以下问题：①术前评估不充分，127例（占0.4%）患者存在未完善必要检查即手术，如普外科1例胆囊切除术患者，术前未查凝血功能（患者长期服用阿司匹林未停药），术中出现创面渗血不止，被迫延长手术时间并输注血浆；②术中环节衔接不畅，68例（占0.2%）手术存在器械准备不全（如骨科1例腰椎融合术，术中发现缺少合适型号椎弓根螺钉，临时联系其他科室借用，导致手术中断40分钟）；③术后监护不到位，ICU转出患者3日内再入ICU率为2.1%（高于本院基线1.5%），其中1例胃癌术后患者，转出时生命体征平稳，但返回病房后未按要求每小时监测血压，2小时后因腹腔内出血导致失血性休克，二次入ICU抢救。

（三）急诊分诊与抢救流程执行不到位

门急诊是医疗风险高发区域，本次自查发现：①分诊准确率偏低，随机调取3个月急诊分诊记录（1.8万例），经二线医生复核，误分诊率为5.3%（954例），其中3例因误判导致严重后果：1例以“上腹痛”就诊的65岁患者，分诊为“消化内科”，后确诊为急性下壁心肌梗死，延误溶栓时间；1例儿童高热伴抽搐患者，分诊为“内科”，实际应为“儿科”，因首诊医生对儿童用药剂量不熟悉，导致地西泮使用过量；②抢救设备管理缺陷，抽查急诊抢救室12台除颤仪，2台存在电极片过期（1台已过期14天），3台吸引器负压不足（其中1例在抢救窒息患者时因吸引器失效，被迫行紧急气管切开）；③多学科协作效率低，创伤患者抢救中，外科、骨科、麻醉科平均到场时间为18分钟（标准要求≤10分钟），1例多发伤患者因等待骨科医生超过30分钟，最终因失血性休克死亡。

（四）医患沟通质量参差不齐，信任基础薄弱

患者回访数据显示，对诊疗过程“完全满意”的仅占41%，“不满意”或“有意见”的占18%（576人），其中因沟通问题引发的占比达63%（363人）。典型问题包括：①风险告知流于形式，肿瘤科1例晚期肺癌患者，医生仅简单告知“化疗可能有副作用”，未具体说明脱发、骨髓抑制等常见反应，患者化疗后出现脱发情绪崩溃，拒绝继续治疗；②病情变化沟通不及时，心内科1例房颤患者，入院时心率80次/分，第2天突发快速房颤（150次/分），主管医生未及时向家属说明病情变化及调整用药的必要性，家属因“突然加药”产生质疑，引发投诉；③出院指导不细致，内分泌科32例糖尿病患者（占回访患者的21%）反映出院时未明确告知胰岛素注射部位轮换方法，导致局部硬结发生率高达45%（14例）。

（五）药事管理与临床用药存在隐患

通过核查药房发药记录（2021年以来86万条）、住院患者医嘱（12.3万条）及不良反应报告（137例），发现：①药品发放差错率0.03%（258例），其中12例为高风险药品（如胰岛素、抗凝药），如老年科1例患者医嘱为“华法林2.5mgqd”，药房误发为“5