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说课课件脑梗塞病人的护理查房模板

一、病例介绍

（一）基本信息

患者，男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。患者于入院前2小时无明显诱因下突发左侧肢体无力，上肢不能抬举，下肢不能站立行走，同时伴有言语不清，表达困难，无头痛、呕吐，无肢体抽搐，无大小便失禁等。家属发现后立即送往我院急诊。

（二）既往史

有高血压病史15年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片降压治疗，血压控制情况一般；有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖波动较大。否认冠心病、脑血管病史，否认药物过敏史。

（三）入院查体

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压160/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，言语不清，对答不切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧巴氏征阳性。

（四）辅助检查

头颅CT检查未见明显出血灶，考虑脑梗塞可能。血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等检查基本正常。空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。心电图提示窦性心律，大致正常心电图。

（五）诊断

1.急性脑梗塞

2.高血压病3级（极高危组）

3.2型糖尿病

（六）治疗方案

1.溶栓治疗：患者发病在4.5小时内，排除溶栓禁忌证后，给予阿替普酶静脉溶栓治疗。

2.抗血小板聚集：溶栓24小时后给予阿司匹林肠溶片100mg口服，每日1次。

3.调脂稳定斑块：给予阿托伐他汀钙片20mg口服，每晚1次。

4.控制血压：继续使用硝苯地平缓释片控制血压，根据血压情况调整剂量。

5.控制血糖：调整降糖药物剂量，必要时加用胰岛素控制血糖。

6.神经保护及营养支持：给予依达拉奉注射液清除自由基，甲钴胺注射液营养神经等治疗。

7.康复治疗：病情稳定后尽早开始康复训练，包括肢体功能训练、言语训练等。

二、护理评估

（一）生理评估

1.生命体征：密切监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化，尤其是血压的波动。患者有高血压病史，血压过高可能增加再出血的风险，血压过低则可能影响脑灌注。

2.意识状态：观察患者的意识水平、神志是否清楚、反应是否灵敏等。意识障碍是脑梗塞患者常见的症状之一，意识状态的改变可能提示病情的加重。

3.肢体功能：评估患者肢体的肌力、肌张力、关节活动度等。患者左侧肢体肌力1级，存在明显的肢体运动障碍，需要注意预防肢体挛缩、畸形等并发症的发生。

4.言语功能：患者言语不清，表达困难，评估其言语理解能力、表达能力及吞咽功能。言语障碍可能影响患者的沟通和进食，需要给予相应的护理措施。

5.血糖、血压监测：患者有高血压和糖尿病病史，定期监测血糖、血压，了解血糖、血压的控制情况，及时调整治疗方案。

（二）心理社会评估

1.心理状态：患者突然发病，肢体功能障碍和言语障碍使其生活不能自理，容易产生焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪。评估患者的心理状态，了解其对疾病的认知程度和心理需求。

2.家庭支持：了解患者家属的照顾能力和支持程度，家庭的经济状况等。良好的家庭支持对于患者的康复至关重要。

三、护理诊断

1.躯体移动障碍：与脑梗塞导致的肢体运动功能受损有关。

2.语言沟通障碍：与脑梗塞影响语言中枢有关。

3.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。

4.潜在并发症：出血、肺部感染、深静脉血栓形成等。

5.焦虑/抑郁：与疾病导致的生活不能自理、担心预后有关。

6.知识缺乏：缺乏脑梗塞的相关知识及康复训练的知识。

四、护理目标

1.患者在住院期间能够最大限度地恢复肢体运动功能，提高生活自理能力。

2.患者能够通过有效的沟通方式表达自己的需求，言语功能逐步改善。

3.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

4.患者住院期间不发生出血、肺部感染、深静脉血栓形成等并发症，或一旦发生能及时发现并处理。

5.患者焦虑/抑郁情绪减轻，积极配合治疗和康复训练。

6.患者和家属能够掌握脑梗塞的相关知识及康复训练的方法。

五、护理措施

（一）一般护理

1.休息与活动：患者卧床休息，保持病室安静、整洁、舒适。病情稳定后，根据患者的肢体功能情况，逐渐增加活动量，如在床上进行翻身、肢体屈伸等活动。

2.饮食护理：给予低盐、低脂、低糖、高维生素、高蛋白、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、蔬菜、水果等。吞咽困难者给予鼻饲饮食，保证营养的摄入。同时，注意饮食的温度和速度，避免呛咳。

3.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定时翻身、拍背，使用气垫床等减压装置，预防压疮的发生。观察皮肤有无发红、破损等情况，如有异常