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乳腺癌术后护理查房模板

一、病例介绍

患者女性，56岁，因“发现右乳肿块1月余”入院。患者于1月前无意中发现右乳外上象限一肿块，约核桃大小，无疼痛、乳头溢液等不适。至当地医院行乳腺超声检查提示：右乳外上象限实质性占位，考虑乳腺癌可能。为进一步治疗收入我院。

入院后完善相关检查，乳腺钼靶、磁共振成像（MRI）等检查均支持乳腺癌诊断。全身检查未发现远处转移征象。患者于[具体手术日期]在全麻下行右乳腺癌改良根治术，手术过程顺利，术中出血约200ml，术后安返病房。目前患者生命体征平稳，伤口敷料干燥，右上肢轻度肿胀，留置右腋窝引流管一根，引流通畅，引出淡血性液体。

二、护理评估

1.生理评估

-生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。生命体征基本平稳，但需密切观察体温变化，警惕术后感染。

-伤口情况：右胸部伤口敷料干燥，无渗血、渗液，伤口周围皮肤轻度红肿，无明显压痛。观察伤口有无愈合不良、感染等情况。

-引流情况：右腋窝引流管通畅，引出淡血性液体，量约50ml/日。注意观察引流液的颜色、性质和量，若引流液突然增多、颜色变深或出现浑浊等异常情况，应及时报告医生。

-右上肢情况：右上肢轻度肿胀，皮肤温度正常，感觉及活动可。由于手术切除腋窝淋巴结，可能影响上肢淋巴回流，导致上肢肿胀，需密切观察上肢肿胀程度及有无疼痛、麻木等异常感觉。

-营养状况：患者身高160cm，体重55kg，体重指数（BMI）21.5kg/m2，营养状况良好。但术后患者身体消耗较大，需要保证足够的营养摄入，以促进伤口愈合和身体恢复。

2.心理评估

患者对乳腺癌的诊断和手术存在一定的焦虑和恐惧情绪，担心疾病的预后和复发。对右上肢的肿胀和活动受限表现出担忧，害怕影响日后的生活质量。同时，患者对术后的康复过程缺乏了解，存在一定的无助感。

3.社会支持系统评估

患者家属对其关心照顾周到，能够积极配合医护人员的治疗和护理工作。但家属对乳腺癌的相关知识了解有限，需要给予一定的健康指导，以便更好地照顾患者。

三、护理诊断

1.疼痛：与手术创伤有关

-患者术后伤口疼痛，可能影响休息和康复。疼痛还可能导致患者情绪焦虑，不利于身体恢复。

2.有感染的危险：与手术切口、引流管留置有关

-手术切口为细菌入侵提供了途径，引流管留置增加了感染的风险。若不注意伤口护理和引流管管理，容易发生伤口感染、腋窝感染等并发症。

3.躯体活动障碍：与手术创伤、右上肢淋巴回流受阻有关

-手术切除腋窝淋巴结，影响了右上肢的淋巴回流，导致上肢肿胀，活动受限。患者可能无法进行正常的日常生活活动，如穿衣、梳头、洗脸等，影响生活质量。

4.自我形象紊乱：与乳房切除有关

-乳房是女性重要的第二性征，乳房切除对患者的心理造成了较大的打击，使其产生自我形象紊乱的问题。患者可能会感到自卑、焦虑，对自己的身体形象不满意，甚至影响到与他人的交往。

5.知识缺乏：缺乏乳腺癌术后康复知识

-患者对乳腺癌术后的饮食、休息、康复锻炼等方面的知识了解不足，可能会影响术后的康复效果。例如，不注意饮食营养搭配，可能导致身体恢复缓慢；不进行正确的康复锻炼，可能会影响上肢功能的恢复。

四、护理目标

1.患者疼痛缓解，能够安静休息，情绪稳定。

2.患者未发生感染，伤口愈合良好。

3.患者右上肢肿胀减轻，活动功能逐渐恢复，能够进行基本的日常生活活动。

4.患者能够正确面对乳房切除的现实，接受自我形象的改变，积极配合治疗和康复。

5.患者了解乳腺癌术后康复的相关知识，能够正确进行饮食、休息和康复锻炼。

五、护理措施

1.疼痛护理

-评估疼痛：使用疼痛评估工具（如数字评分法）评估患者的疼痛程度，了解疼痛的性质、部位、持续时间等。

-采取止痛措施：根据患者的疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物。同时，可采用非药物止痛方法，如放松疗法、音乐疗法、冷敷等，缓解患者的疼痛。

-提供舒适的环境：保持病房安静、整洁、温度适宜，为患者创造良好的休息环境。协助患者采取舒适的体位，减轻伤口张力，缓解疼痛。

-心理支持：关心患者的感受，耐心倾听患者的诉说，给予心理安慰和支持。向患者解释疼痛的原因和缓解方法，增强患者战胜疼痛的信心。

2.感染预防护理

-伤口护理：严格遵守无菌操作原则，定期更换伤口敷料，观察伤口有无红肿、渗血、渗液等情况。保持伤口周围皮肤清洁干燥，避免沾水。

-引流管护理：妥善固定引流管，防止引流管扭曲、受压、脱落。保持引流管通畅，定期挤压引流管，防止堵塞。观察引流液的颜色、性质和量，若引流液出现异常，及