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乳腺癌术后护理查房认识乳腺癌模板

一、病例介绍

患者为52岁女性,因发现右侧乳房无痛性肿块1个月入院。患者于1个月前洗澡时无意中发现右侧乳房有一肿块,约“核桃”大小,质地硬,边界不清,活动度差,无压痛,无乳头溢液、橘皮样改变等。患者既往体健,无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史,无药物过敏史,月经史14(4-5)/(28-30),绝经2年。家族中无乳腺癌等恶性肿瘤病史。

入院后完善相关检查,乳腺超声提示右侧乳腺外上象限低回声结节,大小约3.0cm×2.5cm,边界不清,形态不规则,血流信号丰富,考虑恶性可能大。乳腺钼靶提示右侧乳腺外上象限高密度影,边缘有毛刺,BI-RADS5类。全身PET-CT未见远处转移灶。完善各项术前准备后,在全麻下行右侧乳腺癌改良根治术,手术过程顺利,术后安返病房。目前患者生命体征平稳,伤口敷料干燥,右侧腋窝及胸壁放置引流管各一根,引出少量淡血性液体。

二、护理评估

(一)生理评估

1.生命体征:体温36.8℃,脉搏78次/分,呼吸18次/分,血压120/75mmHg,生命体征平稳。

2.伤口情况:右侧乳房及腋窝手术切口敷料干燥,无渗血、渗液,切口周围皮肤无红肿、疼痛。右侧腋窝及胸壁引流管通畅,引流液为淡血性,量约30ml/24h。

3.肢体活动:右侧上肢活动受限,有轻度肿胀,皮肤感觉正常。

4.营养状况:患者食欲一般,身高160cm,体重55kg,体重指数(BMI)21.5kg/m2,处于正常范围。

(二)心理社会评估

患者对疾病有一定的认识,但对术后康复及预后存在担忧,表现为焦虑、情绪低落。患者家庭关系和睦,家属对患者关心照顾,但经济状况一般,对后续治疗费用存在一定压力。

(三)辅助检查评估

血常规:白细胞6.5×10?/L,血红蛋白110g/L,血小板200×10?/L,各项指标基本正常。肝肾功能、凝血功能等检查未见明显异常。病理报告提示右侧乳腺浸润性导管癌,腋窝淋巴结2/15转移,免疫组化结果:ER(+),PR(+),HER-2(-)。

三、护理诊断

1.疼痛:与手术创伤有关。

依据:患者术后切口疼痛,影响睡眠和休息,患者自述疼痛评分4分(数字评分法)。

2.有感染的危险:与手术切口、引流管留置有关。

依据:手术切口为开放性伤口,且留置引流管,增加了感染的机会。

3.躯体活动障碍:与手术损伤、瘢痕牵拉、患侧上肢淋巴回流不畅有关。

依据:患者右侧上肢活动受限,有轻度肿胀,影响日常生活活动。

4.自我形象紊乱:与乳房切除有关。

依据:患者术后胸部外观改变,表现出对自身形象的担忧,不愿面对伤口,回避与他人交流。

5.知识缺乏:缺乏乳腺癌术后康复、化疗、内分泌治疗等相关知识。

依据:患者及家属对术后康复锻炼、饮食、后续治疗等方面知识了解不足。

6.焦虑:与担心疾病预后、经济负担有关。

依据:患者情绪低落,睡眠差,常询问疾病预后情况,对后续治疗费用表示担忧。

四、护理目标

1.患者疼痛减轻,疼痛评分控制在3分以下。

2.患者未发生感染,手术切口愈合良好,引流管按时拔除。

3.患者右侧上肢活动功能逐渐恢复,肿胀减轻。

4.患者能够接受乳房切除的现实,积极面对生活,参与社交活动。

5.患者及家属掌握乳腺癌术后康复、化疗、内分泌治疗等相关知识。

6.患者焦虑情绪缓解,能以积极的心态配合治疗和护理。

五、护理措施

(一)疼痛护理

1.评估患者疼痛的程度、性质、部位及持续时间,采用数字评分法进行评分,每4小时评估一次。

2.为患者创造安静、舒适的休息环境,协助患者取舒适体位,可采取半卧位,减轻伤口张力,缓解疼痛。

3.指导患者使用放松技巧,如深呼吸、听音乐、冥想等,分散注意力,减轻疼痛感受。

4.遵医嘱给予止痛药物,如布洛芬、曲马多等,观察药物的疗效及不良反应。

(二)预防感染护理

1.严格遵守无菌操作原则,定期更换伤口敷料,观察切口有无红肿、渗血、渗液等情况。若发现切口有异常,及时报告医生处理。

2.保持引流管通畅,避免引流管扭曲、受压、堵塞。定期挤压引流管,防止引流液凝固堵塞管腔。观察引流液的颜色、性质和量,若引流液突然增多、颜色变深或出现浑浊,提示可能有出血或感染,应及时通知医生。

3.密切观察患者体温变化,若体温超过38.5℃,应及时采取降温措施,并遵医嘱给予抗生素治疗。

4.指导患者保持个人卫生,勤换衣物,保持皮肤清洁。鼓励患者多饮水,促进排尿,预防泌尿系统感染。

(三)肢体活动障碍护理

1.术后早期(术后1-3天):指导患者进行握拳、屈腕、屈肘等活动,每日3-4次,每次10-15分钟,促进血液循环,防止上肢肿胀。

2.

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