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医疗质量管理办法

一、总则

医疗质量是医疗服务的核心，是医疗机构生存与发展的根本。为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，提高医疗服务水平，依据相关法律法规，结合医疗行业实际情况，制定本办法。

本办法适用于各级各类医疗机构及其医务人员。医疗质量管理应当坚持以患者为中心，以问题为导向，以法律法规、规章制度、诊疗规范、技术标准等为依据，不断完善医疗质量管理体系和机制，持续改进医疗质量。

二、组织与职责

1.卫生健康行政部门

卫生健康行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量的监督管理工作。国家卫生健康委负责制定全国医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，对地方医疗质量管理工作进行指导和监督。县级以上地方卫生健康行政部门负责落实国家相关要求，制定本地区医疗质量管理实施方案，对本行政区域内医疗机构的医疗质量进行监督检查。

2.医疗机构

医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当建立健全医疗质量管理体系，落实医疗质量主体责任。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人。医疗机构应当设立医疗质量管理专门部门，配备专（兼）职人员，负责本机构的医疗质量管理工作。医疗质量管理部门的职责包括组织制定本机构医疗质量管理制度、规范、流程；组织开展医疗质量监测、分析和评估；对医疗质量问题进行调查处理；组织开展医疗质量管理培训和教育等。

3.医务人员

医务人员是医疗质量的直接责任人，应当严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。医师应当依法取得执业资格，按照注册的执业地点、执业类别、执业范围开展诊疗活动，加强对患者病情的观察和评估，合理检查、合理用药、合理治疗。护士应当按照规定取得执业证书，在执业活动中，应当正确执行医嘱，观察患者的身心状态，对患者进行科学的护理。医技人员应当按照操作规程进行检查、检验等技术操作，及时、准确出具检查、检验报告。

三、医疗质量管理制度

1.首诊负责制度

首诊医师对所接诊患者，特别是对急、危、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊等工作负责到底。首诊医师应当详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者，应当及时治疗；对诊断不明确的患者，应当及时请上级医师会诊或转诊至相关科室。

2.三级查房制度

医疗机构应当实行科主任（或副主任）、主治医师和住院医师三级查房制度。科主任（或副主任）查房每周至少12次，主治医师查房每日至少1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。查房内容包括对新入院患者进行全面检查和评估，对诊断、治疗提出意见；对急、危、重患者进行重点检查和讨论，制定或调整治疗方案；对疑难病例进行会诊和讨论，明确诊断和治疗方向等。

3.会诊制度

医疗机构应当建立会诊制度，明确会诊的范围、程序和责任。会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊和院外会诊。科内会诊由经治医师提出，上级医师或科主任主持，本科室有关人员参加；科间会诊应当由经治医师提出，填写会诊单，应邀医师一般应当在24小时内完成会诊，并填写会诊记录；全院会诊由科主任提出，医务部门同意并确定会诊时间，邀请相关科室人员参加；院外会诊应当由科室提出申请，医务部门同意，必要时报分管院长批准。

4.分级护理制度

医疗机构应当根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。特级护理适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者等；一级护理适用于病情趋向稳定的重症患者等；二级护理适用于病情稳定，仍需卧床的患者等；三级护理适用于生活完全自理且病情稳定的患者等。护士应当按照护理级别要求，密切观察患者病情变化，正确实施治疗、给药措施，提供基础护理和生活护理等。

5.手术分级管理制度

医疗机构应当根据手术风险程度、复杂程度、技术难度和资源消耗等因素，对手术进行分级管理。手术分为四级，一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、技术难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、技术难度大的手术。医疗机构应当明确各级医师的手术权限，严格执行手术审批制度，确保手术安全。

6.危急值报告制度

医疗机构应当建立危急值报告制度，明确危急值项目、报告流程和处置要求。“危急值”是指当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，临床医师需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。医技科室发现危急值时，应当立即通知临床科室，临床科室接到通知后，应当及时处理，并记录处理情况。

7.病历管理制度

医疗机构应当建立健全病历管理制