多项A族链球菌咽炎诊治指南实验室诊断部分的比较与解读.docxVIP

多项A族链球菌咽炎诊治指南实验室诊断部分的比较与解读

摘要

仅依据临床表现难以准确区分A族链球菌(GAS)与其他病原体所致的咽炎，无法有效指导抗菌药物的合理使用。咽拭子培养、快速抗原检测、核酸检测及血液检测等有助于明确诊断GAS咽炎，但是不同指南对于GAS咽炎实验室检测方法的适用对象、结果解释等建议存在差异。现总结不同GAS咽炎实验室诊断方法及其特点，并对不同指南推荐意见进行分析，为临床诊断和采用抗菌药物治疗GAS咽炎，以及开展相关研究提供参考。

关键词：A族链球菌;化脓性链球菌;咽炎;实验室检测;诊断

咽炎是常见的上呼吸道感染，A族链球菌(GroupA?Streptococcus，GAS)是引起咽炎最常见的细菌性病原，占儿童咽炎全部病原学的20%～30%，成人中占5%～15%[HYPERLINK/cmaid/1506366\lR11]。GAS咽炎患者具有发生非化脓性并发症，如急性风湿热(acuterheumaticfever，ARF)的风险，其可累及全身多器官系统，威胁患者生命健康，对咽炎患者及时应用抗菌药物可降低该风险[HYPERLINK/cmaid/1506366\lR11]。但针对GAS的抗菌药物，对病毒性及其他致病菌引起的咽炎疗效甚微，这些感染与GAS咽炎有相似表现，且病毒在咽炎病原学中占比更高(40%～80%)[HYPERLINK/cmaid/1506366\lR22]，此类咽炎具有自限性，无需使用抗菌药物治疗。有研究发现咽炎经验性抗菌药物的使用率为46%，明显高于GAS检出率15%[HYPERLINK/cmaid/1506366\lR33]。另一方面，GAS可在学龄儿童正常定植[HYPERLINK/cmaid/1506366\lR44]，定植状态常无需抗菌药物治疗[HYPERLINK/cmaid/1506366\lR22]。因此，仅依据症状和体征或实验室检查无法准确诊断GAS咽炎。这常导致临床实践中对咽炎患者抗菌药物过度应用的情况，同时又存在GAS咽炎治疗不及时，导致严重并发症的风险[HYPERLINK/cmaid/1506366\lR55]。准确识别GAS咽炎对临床治疗、随访管理、抗菌药物合理使用和细菌耐药控制具有重要意义。美国儿科学会(AmericanAcademyofPediatrics，AAP)及美国传染病学会(InfectiousDiseasesSocietyofAmerica，IDSA)等推荐采用实验室方法诊断GAS咽炎[HYPERLINK/cmaid/1506366\lR66,HYPERLINK/cmaid/1506366\lR77]，但关于实验室检测方法的适用对象、结果解释等方面，不同指南的建议有所不同。为便于国内同道了解GAS咽炎实验室诊断方面的认识现状，现对GAS咽炎实验室诊断方法进行总结，分析不同临床指南中的推荐意见，并结合近期研究予以解读，供临床参考。

1GAS咽炎实验室检测方法

GAS咽炎实验室检测方法包括病原检测和血液检测。病原检测可进行细菌分离培养，或检测GAS特异抗原或核酸；血液检测的指标主要包括机体对GAS不同成分产生的抗体以及生物标志物、白细胞计数等。不同检测方法确定GAS咽炎的灵敏度或特异度不同，具有各自的优缺点。

1.1病原检测

1.1.1细菌培养

取急性咽炎患者的咽拭子行实验室培养是诊断GAS咽炎的金标准[HYPERLINK/cmaid/1506366\lR11]。采集咽拭子时，应用拭子擦拭扁桃体或扁桃体隐窝(扁桃体切除者可擦拭此处)和咽后壁表面[HYPERLINK/cmaid/1506366\lR77,HYPERLINK/cmaid/1506366\lR88]。有研究以标准方法采集患儿咽拭子培养的结果为参考，发现口腔(舌头、上颚、两颊等)拭子培养的灵敏度亦可达78.3%，故患儿采样不配合时，口腔拭子也具有一定参考价值[HYPERLINK/cmaid/1506366\lR99]。IDSA推荐采集未应用过抗菌药物的咽炎患儿咽拭子，否则可能产生假阴性结果[HYPERLINK/cmaid/1506366\lR77]。涵盖我国浙江、陕西、广西3个省份的研究发现，2017年6月至2018年4月应用抗菌药物的上呼吸道感染患儿中有18.6%(594/3188)是在缺少医师处方的情况下父母自行应用药物[HYPERLINK/cmaid/1506366\lR1010]。因此，临床中采集咽拭子前尤其应确定患儿药物使用史，对使用了抗菌药物而咽拭子培养阴性的患儿应慎重解读其检测结果。如果没有抗菌药物的影响，咽拭子培养诊断GAS咽炎具有较高灵敏度和特异度，且成本低[HYPERLINK/cmaid/1506366\lR77]。此外，培养亦可发现除GAS的其他致病菌或定植菌，进一