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慢病自我管理小组实施计划

一、计划背景

随着社会经济的发展和人口老龄化的加剧，慢性疾病（如高血压、糖尿病、冠心病等）的发病率逐年上升，已成为影响居民健康的主要公共卫生问题。慢病具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点，其防治不仅仅依赖于医疗服务，更需要患者积极参与自我管理。慢病自我管理小组是一种有效的管理模式，通过组织患者相互交流、学习和支持，提高患者的自我管理能力和健康素养，改善患者的健康状况和生活质量。

二、目标人群

患有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，且有意愿参与自我管理、有一定学习和交流能力的患者。优先考虑病情相对稳定、能够定期参加小组活动的患者。

三、小组活动目标

1.提高患者对慢性疾病的认知水平，包括疾病的病因、症状、治疗方法、并发症等。

2.增强患者的自我管理技能，如合理饮食、规律运动、遵医嘱用药、自我监测等。

3.改善患者的心理状态，增强应对疾病的信心和能力，缓解焦虑、抑郁等不良情绪。

4.促进患者之间的交流与支持，建立良好的社会支持网络。

5.降低患者的疾病复发率和并发症发生率，提高患者的生活质量。

四、活动内容与安排

（一）前期准备阶段（第12周）

1.宣传招募

通过社区卫生服务中心、医院宣传栏、微信公众号、电话通知等多种渠道发布慢病自我管理小组招募信息，介绍小组活动的目的、内容、时间、地点等。

设立咨询热线，安排专人解答患者的疑问，指导患者报名。

2.筛选患者

对报名患者进行初步筛选，了解患者的疾病诊断、病情严重程度、治疗情况、自我管理能力等。

邀请符合条件的患者参加小组活动，并确定最终的小组成员名单。

3.场地与物资准备

选择合适的活动场地，如社区卫生服务中心会议室、医院健康教育室等，确保场地宽敞、明亮、通风良好，能容纳小组成员和工作人员。

准备活动所需的物资，如桌椅、投影仪、电脑、教材、宣传资料、血压计、血糖仪等。

4.工作人员培训

组织参与小组活动的工作人员（包括医生、护士、健康管理师等）进行培训，使其熟悉小组活动的流程、内容和方法，掌握沟通技巧和心理支持方法。

（二）小组活动阶段（第324周）

第1次活动：小组组建与疾病认知（2小时）

开场介绍：工作人员介绍小组活动的目的、规则、流程和注意事项，欢迎小组成员的加入。

成员自我介绍：小组成员依次进行自我介绍，包括姓名、疾病诊断、患病时间、治疗情况等，增进彼此之间的了解。

建立小组规则：组织小组成员共同讨论并制定小组规则，如按时参加活动、积极发言、尊重他人等，确保小组活动的顺利进行。

疾病知识讲座：医生讲解慢性疾病的基础知识，包括疾病的定义、病因、症状、诊断和治疗方法等，使小组成员对自己所患疾病有更全面的认识。

互动交流：小组成员分享自己对疾病的认识和困惑，医生进行解答和指导。

第2次活动：合理饮食指导（2小时）

饮食知识讲座：营养师介绍慢性疾病患者的饮食原则和要求，如控制总热量、合理分配碳水化合物、脂肪和蛋白质的比例、增加膳食纤维的摄入等。

食物选择与搭配：讲解常见食物的营养成分和对疾病的影响，指导小组成员如何选择适合自己的食物，并进行合理的食物搭配。

食谱制定：组织小组成员根据自己的饮食习惯和病情，制定一周的食谱，并进行交流和分享。

烹饪技巧分享：介绍一些健康的烹饪方法，如蒸、煮、炖、凉拌等，减少油炸、油煎等高油脂烹饪方式的使用。

第3次活动：运动干预与指导（2小时）

运动知识讲座：医生讲解运动对慢性疾病的益处，以及运动的类型、强度、时间和频率等注意事项。

运动方式选择：根据小组成员的身体状况和兴趣爱好，推荐适合的运动方式，如散步、慢跑、太极拳、瑜伽等。

现场示范：工作人员进行运动示范，指导小组成员正确的运动姿势和动作要领。

运动计划制定：小组成员制定个性化的运动计划，并相互监督和鼓励。

第4次活动：自我监测与记录（2小时）

监测知识讲座：护士讲解慢性疾病自我监测的重要性，以及血压、血糖、体重等指标的监测方法和频率。

设备使用培训：现场演示血压计、血糖仪等监测设备的正确使用方法，指导小组成员进行实际操作，确保其能够熟练掌握。

记录方法指导：介绍健康记录的内容和方法，如记录监测数据、饮食情况、运动情况、用药情况等，鼓励小组成员养成良好的记录习惯。

案例分享：邀请自我监测做得较好的小组成员分享经验和体会。

第5次活动：药物治疗与管理（2小时）

药物知识讲座：医生讲解慢性疾病常用药物的种类、作用、用法、用量和不良反应等，强调遵医嘱用药的重要性。

用药误区纠正：针对患者在用药过程中常见的误区，如自行增减药量、漏服药物、滥用药物等，进行详细的讲解和纠正。

用药计划制定：帮助小组成员制定合理的用药计划，如设置用药提醒、建立用药记录等，提高用药的依从性。

互动交流：小组成员分享自己在用药过程中遇到的问题和经验，医生进行解答和