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医疗骨髓损伤护理查房模板

病例信息

患者，男性，35岁，因“高处坠落致腰背部疼痛、活动受限伴双下肢感觉运动障碍2小时”入院。患者2小时前从约3米高处坠落，臀部着地，当即感腰背部剧烈疼痛，活动受限，双下肢不能自主活动，伴会阴部麻木，无大小便失禁。急诊以“腰1椎体爆裂骨折并脊髓损伤”收入院。

护理评估

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神紧张，痛苦面容。

2.专科情况：腰1椎体棘突及棘突旁压痛、叩击痛明显，双下肢肌力0级，肌张力减低，双侧腹股沟以下感觉减退，鞍区感觉减退，肛门括约肌松弛，提睾反射、膝腱反射、跟腱反射均未引出。

3.辅助检查：腰椎X线片示腰1椎体压缩变扁，呈爆裂骨折改变；腰椎CT示腰1椎体粉碎性骨折，骨折块突入椎管，压迫脊髓；腰椎MRI示腰1脊髓损伤，局部脊髓水肿、变性。

4.心理社会状况：患者因突发意外受伤，对疾病的预后担忧，表现出焦虑、恐惧情绪。家属对疾病相关知识了解较少，缺乏应对能力。

护理诊断

1.疼痛：与腰1椎体骨折及脊髓损伤有关。

2.躯体移动障碍：与脊髓损伤导致双下肢肌力下降有关。

3.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体感觉障碍有关。

4.潜在并发症：深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系统感染、压疮等。

5.焦虑：与担心疾病预后有关。

6.知识缺乏：缺乏疾病治疗、护理及康复相关知识。

护理目标

1.患者疼痛得到有效缓解。

2.患者能在协助下进行适当的肢体活动，减少并发症的发生。

3.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

4.患者未发生深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系统感染等并发症。

5.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

6.患者及家属了解疾病相关知识，掌握康复训练方法。

护理措施

疼痛护理

1.评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，采用视觉模拟评分法（VAS）进行评分。

2.为患者提供安静、舒适的病房环境，协助患者采取舒适的体位，可在腰背部及下肢垫软枕，以减轻疼痛。

3.遵医嘱给予止痛药物，如非甾体类抗炎药、阿片类镇痛药等，并观察药物的疗效及不良反应。

4.采用物理治疗方法，如热敷、按摩、针灸等，以促进局部血液循环，缓解疼痛。

5.向患者解释疼痛的原因及缓解方法，指导患者通过听音乐、深呼吸等方式分散注意力，减轻疼痛。

躯体移动障碍护理

1.保持患者肢体功能位，防止关节畸形和肌肉萎缩。双下肢用软枕抬高15°-20°，膝关节微屈，踝关节保持90°中立位。

2.协助患者定时翻身，每2小时一次，翻身时保持脊柱在同一水平线上，避免扭曲、旋转。

3.指导患者进行肢体被动运动，每日3-4次，每次15-20分钟，活动顺序为从远端到近端，包括踝关节、膝关节、髋关节的屈伸运动，以及股四头肌、小腿三头肌等肌肉的按摩，以促进血液循环，防止肌肉萎缩和关节僵硬。

4.根据患者的病情和恢复情况，逐步指导患者进行主动运动，如床上坐起、翻身、移动等训练。

5.鼓励患者使用辅助器具，如轮椅、拐杖等，以提高患者的活动能力。

皮肤护理

1.保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，及时更换汗湿的衣物和床单。

2.定期评估患者皮肤状况，特别是骨隆突处，如骶尾部、足跟、肘部等，观察有无发红、破溃等情况。

3.使用减压床垫，如气垫床、水床等，以减轻局部压力。

4.避免皮肤长时间受压，定时翻身，必要时可使用减压贴保护骨隆突处皮肤。

5.加强营养支持，提高患者的皮肤抵抗力。

并发症的预防及护理

1.深静脉血栓形成

-评估患者发生深静脉血栓形成的危险因素，如年龄、肥胖、长期卧床、血液高凝状态等。

-鼓励患者多饮水，以稀释血液，降低血液黏稠度。

-指导患者进行下肢肌肉收缩运动，如踝泵运动，即双脚缓慢勾起，尽量使脚尖朝向自己，至最大限度时保持5-10秒，然后缓慢放下，再将双脚缓缓下压，至最大限度时保持5-10秒，然后缓慢抬起，如此反复进行，每小时10-15次。

-遵医嘱使用抗凝药物，如低分子肝素钙等，并观察有无出血倾向。

-定期监测下肢血管超声，观察有无深静脉血栓形成。

2.肺部感染

-保持病房空气清新，定期开窗通风，每日2-3次，每次30分钟。

-指导患者进行深呼吸和有效咳嗽训练，鼓励患者咳出痰液。

-协助患者翻身、拍背，每2小时一次，拍背时由下向上、由外向内，力度适中，以促进痰液排出。

-对于痰液黏稠不易咳出的患者，可遵医嘱给予雾化吸入，以稀释痰液。

-严格掌握气管插管、气