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医疗原发性肾病综合征护理查房模板

病例介绍

患者，[具体姓名]，[具体年龄]，因“反复水肿[具体时长]，加重[具体时长]”入院。患者[具体时长]前无明显诱因出现双眼睑及双下肢水肿，未予重视及诊治。[具体时长]前水肿加重，伴腹胀、尿量减少，为进一步诊治收入我科。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无药物及食物过敏史。

个人史：生于原籍，无外地久居史，无烟酒等不良嗜好。

家族史：家族中无类似疾病患者。

护理评估

1.身体评估

-生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。

-一般情况：神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜水肿，以双眼睑、双下肢及腰骶部为著，皮肤菲薄，有光泽，可见散在瘀斑。

-头颈部：头颅无畸形，双眼睑水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

-胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部膨隆，可见移动性浊音，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

-四肢：双下肢重度凹陷性水肿，活动自如，肌力、肌张力正常。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

2.实验室及辅助检查

-尿常规：蛋白（++++），潜血（-），红细胞0-2/HP，白细胞0-1/HP。

-24小时尿蛋白定量：[具体数值]g。

-血浆白蛋白：[具体数值]g/L。

-血脂：胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L。

-肾功能：血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L。

-凝血功能：纤维蛋白原[具体数值]g/L，D-二聚体[具体数值]mg/L。

-肾穿刺活检：病理类型为[具体病理类型]。

护理诊断

1.体液过多与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。

2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿、摄入减少及吸收障碍有关。

3.有感染的危险与机体抵抗力下降、应用糖皮质激素和（或）免疫抑制剂有关。

4.有皮肤完整性受损的危险与水肿、营养不良有关。

5.焦虑与疾病的反复发作、担心预后有关。

6.知识缺乏缺乏原发性肾病综合征的防治及自我护理知识。

护理目标

1.患者水肿减轻或消失，体液平衡得以维持。

2.患者能摄入足够的营养物质，营养状况改善。

3.患者住院期间不发生感染。

4.患者皮肤保持完整，无压疮等并发症发生。

5.患者焦虑程度减轻，能积极配合治疗和护理。

6.患者了解原发性肾病综合征的相关知识，掌握自我护理方法。

护理措施

1.体液过多的护理

-休息与体位：患者应卧床休息，以增加肾血流量，利于利尿消肿。水肿严重者应抬高下肢，以促进血液回流。当水肿减轻后，可适当活动，但应避免劳累。

-饮食护理：给予低盐、优质蛋白饮食。盐的摄入量应控制在每天2-3g，避免食用咸菜、腌制品等高盐食物。优质蛋白可选择瘦肉、鱼类、蛋类、豆类等，蛋白质摄入量为每天1g/kg左右。同时，应控制液体摄入量，根据前一天的尿量加500ml计算。

-病情观察：密切观察患者的水肿变化，包括水肿的部位、程度、范围等。准确记录24小时出入量，每天测量体重和腹围。观察患者有无胸闷、气促、呼吸困难等肺水肿的表现，以及有无恶心、呕吐、腹胀等胃肠道水肿的表现。

-用药护理：遵医嘱使用利尿剂，如呋塞米、螺内酯等。使用利尿剂期间，应密切观察患者的尿量、电解质变化，防止发生低钾血症、低钠血症等并发症。同时，应注意观察药物的不良反应，如呋塞米可引起耳毒性、高尿酸血症等。

2.营养失调的护理

-饮食指导：向患者及家属解释合理饮食的重要性，根据患者的病情和口味制定个性化的饮食计划。除了保证优质蛋白的摄入外，还应增加富含维生素、矿物质的食物，如新鲜蔬菜、水果等。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。

-营养监测：定期监测患者的血浆白蛋白、血红蛋白等指标，了解患者的营养状况。根据监测结果调整饮食计划。

-增进食欲：创造良好的就餐环境，注意食物的色、香、味。鼓励患者少食多餐，避免一次进食过多。必要时，可遵医嘱给予助消化药物。

3.有感染的危险的护理

-环境管理：保持病室