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现时资料：是指与护理对象现在发生的疾病有关的资料，如现时的生命体征、情绪、睡眠等。既往资料：是指与护理对象过去健康状况有关的资料，包括既往史、治疗史、过敏史等。按资料时间分类第30页，共70页，星期日，2025年，2月5日收集资料的内容一般情况现在健康状况既往健康情况家族史护理体检病人心理状态社会情况第31页，共70页，星期日，2025年，2月5日收集资料的方法观察：视觉、触觉、听觉、嗅觉交谈：正式交谈和非正式交谈重点是引导病人抓住交谈主题体格检查：视诊、触诊、叩诊、听诊护士的工作重点在于区别正常与异常，在异常中以生活能否自理，肢体活动度，感知等为重点查阅相关资料：阅读病历、各种医疗与护理记录及有关文献资料等。第32页，共70页，星期日，2025年，2月5日按马斯洛的需要层次论分类生理需要安全需要爱与归属的需要尊敬与被尊敬的需要自我实现的需要整理分类第33页，共70页，星期日，2025年，2月5日按Gordond11个功能性健康形态分类：健康感知—健康管理形态营养—代谢形态活动—运动形态排泄形态睡眠—休息形态认知—感知形态自我认识—自我概念形态角色—关系形态性—生殖形态应对—应激耐受形态价值—信念形态第34页，共70页，星期日，2025年，2月5日分析资料发现异常与正常值作比较与患者健康时状态作比较主观与客观比较找出相关因素和危险因素预测发展，找出潜在性问题第35页，共70页，星期日，2025年，2月5日填写护理评估单：是完整评估的最后部分。（1）收集的资料应全面、客观、准确、及时。（2）记录的主观资料应用患者自己的语言。（3）记录客观资料要用医学术语，词语确切，正确反映患者的问题，避免主观判断和结论。记录资料第36页，共70页，星期日，2025年，2月5日过程评估入院评估出院评估各种护理评估记录单入院评估单各种风险评估单护理记录单中对护理措施的效果评价出院小结和健康指导第37页，共70页，星期日，2025年，2月5日（二）诊断（Diagnosis)是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题和需求的一种临床判断。是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。第38页，共70页，星期日，2025年，2月5日

北美护理诊断协会（NorthAmericanNursingDiagnosisAssociationNANDA）每两年召开一次会议，制定和修改护理诊断。至2009年已有201条护理诊断通过NANDA审核批准用于护理实践。（NANDA—Ⅰ201项护理诊断（2009—2011））目前我国无统一护理诊断名称，主要参考北美护理诊断协会制订的护理诊断条目。护理诊断的必威体育精装版信息《新编护理学第2版》姜安丽主编第39页，共70页，星期日，2025年，2月5日必威体育精装版版的《护理诊断：定义与分类2012-2014》，总共523页，四个部分。13个领域：知识、影响力或询问的范围。47个类别：分类，一组或一种共同的属性。216项诊断名称：用来表达诊断概念的用语是个精简的词汇或词组，表达相关线索呈现出来的型态。第40页，共70页，星期日，2025年，2月5日护理诊断组成名称定义相关因素诊断依据第41页，共70页，星期日，2025年，2月5日护理诊断的种类现存的：是对个人、家庭或社区护理对象目前已存在的健康问题或生命过程的描述。有……的危险：是对一些易感的个人、家庭或社区对象目前尚未发生的，但有危险因素存在，若不加以预防处理，就极有可能发生的健康问题反应的描述。健康的：是对个体、家庭或社区护理对象具有达到更高健康水平潜能的描述。第42页，共70页，星期日，2025年，2月5日合作性问题——潜在并发症1983年LyndaCarpenito提出了“合作性问题”这一概念，她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类：一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断。另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。第43页，共70页，星期日，2025年，2月5日合作性问题：是指由于各种原因造成的或可能造成的生理上的并发症，是需要护理人员进行监测，并需要与其他医务人员共同处理以减少发生的问题，陈述时常冠以“潜在并发症”。严格说，合作性问题不属于护理诊断范畴，对这类问题，护士不需要确定预期结果，也不是护士职责范围内能解决的问题。第44页，共70页，星期日，2025年，2月5日护理诊断的陈述结构陈诉结构：PSE、PS