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妇科护理病历试题及参考答案

患者，女，28岁，公司职员，因“下腹痛3天，加重伴发热1天”于2023年8月15日10:00步行入院。患者自述3天前无明显诱因出现下腹部持续性钝痛，活动及性生活后加重，未予重视；1天前腹痛加剧，呈坠胀痛，伴发热（自测体温38.9℃）、寒战，阴道分泌物增多，呈黄色脓性，有异味，无恶心呕吐、腹泻及尿频尿急，无阴道出血。患者近3日食欲减退，睡眠差，排便正常，尿量无明显减少。

既往史：1年前因“计划外妊娠”行人工流产术（孕6周），术后无发热、腹痛等感染征象；否认高血压、糖尿病、结核等慢性病史；无药物过敏史。

月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经，末次月经2023年8月8日（入院前7天），经期规律，无异常出血史。

婚育史：25岁结婚，G2P1（1次顺产，1次人工流产），现有1子（3岁），丈夫体健，性生活规律（每周2-3次），未严格避孕（使用体外射精）。

个人史：从事办公室工作，长期久坐；经期卫生习惯：使用卫生棉条，每4-6小时更换；否认吸烟、饮酒史。

身体评估：T38.7℃，P96次/分，R20次/分，BP118/76mmHg。神志清楚，痛苦面容，自动体位。皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹部检查：下腹部压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（±），以耻骨联合上2横指为著，未触及包块；肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分。妇科检查（消毒后）：外阴已婚式，发育正常；阴道通畅，内见大量黄色脓性分泌物，后穹窿触痛（+）；宫颈充血、举痛（+）、摇摆痛（+）；子宫前位，正常大小，活动受限，压痛（+）；双侧附件区增厚，左侧压痛（++），右侧压痛（+），未及明显包块。

辅助检查：

-血常规：WBC13.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），NEUT%85%（参考值50-70%），Hb125g/L（参考值110-150g/L），PLT280×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

-C反应蛋白（CRP）：45mg/L（参考值＜10mg/L）。

-降钙素原（PCT）：0.2ng/mL（参考值＜0.5ng/mL）。

-阴道分泌物常规：清洁度Ⅳ度（正常Ⅰ-Ⅱ度），白细胞（++++），脓细胞（++），未见滴虫、真菌孢子及菌丝。

-宫颈分泌物核酸检测：淋球菌DNA阳性，衣原体DNA阴性。

-妇科超声（经阴道）：子宫大小5.2cm×4.1cm×3.8cm，肌层回声均匀，内膜厚0.6cm；左侧输卵管增粗（直径约1.2cm），管壁毛糙，右侧输卵管未见明显增粗；盆腔见液性暗区，最深约1.5cm；双卵巢大小正常，未见异常回声。

初步诊断：急性盆腔炎性疾病（淋球菌感染）。

试题

1.结合病史及检查结果，该患者急性盆腔炎的诊断依据有哪些？需与哪些疾病鉴别？

2.列出该患者主要的护理评估要点（包括生理、心理、社会因素）。

3.针对该患者的护理问题，制定完整的护理措施（需分点说明）。

4.患者治疗期间需接受头孢曲松钠250mg单次肌注+多西环素100mgbid×14天方案，简述用药护理要点。

5.出院前需对患者进行健康指导，应包含哪些核心内容？

参考答案

1.诊断依据及鉴别诊断

诊断依据（需结合盆腔炎诊断标准）：

-最低诊断标准（妇科检查阳性体征）：宫颈举痛（+）、子宫压痛（+）、附件区压痛（+）。

-附加诊断标准（支持盆腔炎诊断）：①体温＞38.3℃；②宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物；③阴道分泌物湿片见大量白细胞；④CRP升高；⑤血常规白细胞及中性粒细胞比例升高。

-特异诊断标准（病原学证据）：宫颈分泌物淋球菌DNA阳性。

需鉴别疾病：

-异位妊娠：患者有性生活史、停经史（末次月经8月8日，入院8月15日，无明显停经），但需警惕黄体破裂（月经后半期发病），但本例无阴道出血、晕厥史，超声未提示附件区包块及腹腔游离血，可暂排除。

-急性阑尾炎：典型转移性右下腹痛，麦氏点压痛（+），妇科检查无宫颈举痛，本例下腹痛以耻骨联合上为主，妇科检查阳性体征更支持盆腔炎。

-卵巢囊肿蒂扭转或破裂：多有盆腔包块史，突发剧烈腹痛，超声可提示卵巢囊肿，本例超声未提示包块，可排除。

-急性膀胱炎：尿频、尿急、尿痛明显，尿白细胞（+），本例无尿路刺激征，尿常规未提及异常，可排除。

2.护理评估要点

生理评估：

-症状评估：腹痛的部位（下腹部）、性质（持续性钝痛→坠胀痛）、程度（活动/性交后加重）、伴随症状（发热、寒战、脓性分泌物）；体温波动（最高38.9℃）、生命体征（P96次/分）；阴道分泌物量（大量）、颜色（黄色