2025 住院医师规范化培训医学查房带教课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

2025住院医师规范化培训医学查房带教课件

01前言

前言站在示教室的白板前，看着台下20张年轻的面孔——他们是今年新入培的住院医师，眼神里既有对临床的期待，也藏着一丝对“独立管床”的忐忑。这让我想起15年前自己规培时的场景：第一次跟着主任查房，笔记本上记满了“心率、血压、尿量”，却漏掉了患者握着家属的手时微微颤抖的指尖。那时我才明白，医学查房从来不是机械的“数据堆砌”，而是一场“以患者为中心”的临床思维训练，是将书本知识转化为“活的临床决策”的关键环节。

2025年的医学教育更强调“全人照护”与“多学科协作”，而住院医师规范化培训（以下简称“规培”）作为临床能力培养的核心阶段，医学查房正是其中最鲜活的“实战课堂”。它不仅是对疾病诊治的复盘，更是对病史采集、体格检查、辅助检查解读、医患沟通等综合能力的系统训练。今天，我将以一例“慢性心力衰竭急性加重”患者的全程管理为例，带大家从“看查房”到“做查房”，逐步构建“评估-诊断-干预-评价”的临床思维链条。

02病例介绍

病例介绍先和大家分享我们科室正在管理的一位患者——68岁的张阿姨，这是她今年第三次因“活动后气促伴双下肢水肿1周”入院。

主诉与现病史患者1周前受凉后出现咳嗽、咳白色泡沫痰，夜间平卧时感胸闷气促，需高枕卧位，每日尿量约800ml（平素约1500ml），双下肢水肿从足背逐渐蔓延至膝下。既往有“扩张型心肌病”病史10年，规律服用“呋塞米20mgqd、地高辛0.125mgqd、培哚普利2mgqd”，但近2月因自觉“症状稳定”自行减半服用呋塞米。

体格检查入院时BP135/85mmHg，R22次/分，半卧位，口唇轻度发绀；双肺底可闻及细湿啰音；心界向左下扩大，心率102次/分，律不齐，可闻及3/6级收缩期杂音；腹软，肝肋下2cm，肝颈静脉回流征阳性；双下肢凹陷性水肿（++）。

辅助检查NT-proBNP8900pg/ml（正常＜300），血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5）；心电图提示房颤，心室率105次/分；心脏超声：左室射血分数（LVEF）28%，左室舒张末内径68mm。

诊疗经过入院后予限盐（＜3g/日）、限水（＜1500ml/日），静脉注射呋塞米40mgbid，口服螺内酯20mgqd补钾，毛花苷丙0.2mg缓慢静推控制心室率。目前入院第3天，患者夜间已能平卧，尿量增至1800ml/日，双下肢水肿明显消退，但仍诉“走50米就喘气”。

这个病例很典型：既有基础心脏病史，又因“药物依从性差+感染”诱发急性加重；既涉及心衰的“容量管理”，又关联到电解质平衡、心律失常控制等多重问题。接下来，我们就从护理视角切入，看看如何通过系统评估制定个体化方案。

03护理评估

护理评估上周三晨间查房时，我带着规培生小王一起进病房。小王一进门就掏出血压计，我却先观察到张阿姨正用纸巾擦拭眼角——她女儿悄悄说：“我妈总念叨‘拖累你们’，昨晚还偷偷抹眼泪。”这让我想起《内科护理学》里的一句话：“心衰患者的评估，要同时丈量‘血管里的液体’和‘心里的重量’。”

生理评估：从“数据”到“动态”No.31.生命体征与症状：入院时R22次/分（正常12-20），双肺湿啰音提示肺淤血；肝颈静脉回流征阳性、双下肢水肿（++）提示体循环淤血；尿量减少（800ml/日）与肾灌注不足相关。2.实验室指标：NT-proBNP显著升高反映心衰严重程度；低钾血症（3.2mmol/L）与长期使用排钾利尿剂、饮食摄入不足有关（张阿姨因“水肿”自行限制肉类、香蕉等含钾食物）。3.心功能状态：根据NYHA分级，患者入院时为Ⅳ级（静息状态下气促），目前改善至Ⅲ级（轻微活动即气促）。No.2No.1

心理社会评估：从“疾病”到“生活”1.心理状态：张阿姨反复说“治不好了，别浪费钱”，焦虑自评量表（GAD-7）得分12分（≥10分提示中重度焦虑），主要源于对疾病预后的恐惧和对家庭经济的担忧（女儿下岗，儿子在外打工）。

2.社会支持：家属虽尽力照顾，但缺乏心衰日常管理知识（如“限水不是越少越好”“利尿剂不能随意增减”），照护压力较大（女儿自述“晚上睡不踏实，总怕她犯病”）。

用药与依从性评估：从“医嘱”到“执行”患者自行减半呋塞米剂量的行为，暴露了两个问题：一是对“利尿剂需根据尿量、体重调整”的认知不足；二是缺乏