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小脑肿瘤术后护理查房模板

一、病例介绍

患者，男性，45岁，因“头痛伴步态不稳3个月”入院。患者于3个月前无明显诱因出现头痛，为双侧颞部胀痛，伴头晕、视物旋转，行走时感步态不稳，有向一侧倾倒趋势。当地医院头颅CT提示小脑占位性病变，为求进一步治疗入住我院神经外科。入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧眼球运动正常，无眼震。四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。共济运动检查：指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征阳性。头颅MRI检查显示小脑半球占位性病变，考虑为肿瘤，大小约3cm×3cm×4cm。完善相关术前检查，无明显手术禁忌证，于入院后第5天在全身麻醉下行小脑肿瘤切除术，手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理问题及措施

（一）意识障碍

1.相关因素

手术创伤、脑水肿、颅内出血等可影响脑组织的正常功能，导致患者出现意识障碍。

2.护理目标

患者意识逐渐恢复，无因意识障碍导致的并发症发生。

3.护理措施

（1）密切观察患者的意识状态，采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）进行评估，每15-30分钟一次，直至患者意识清醒且稳定。观察患者的睁眼反应、语言反应和肢体运动反应，及时发现意识状态的变化。

（2）保持呼吸道通畅，及时清除口腔和呼吸道内的分泌物，防止误吸。对于昏迷患者，应采取侧卧位或头偏向一侧，以利于分泌物的引流。

（3）维持患者的生命体征稳定，密切观察血压、心率、呼吸等变化，及时发现并处理异常情况。

（4）遵医嘱给予脱水、利尿等药物治疗，以减轻脑水肿，降低颅内压。同时，注意观察药物的疗效和不良反应。

（5）做好基础护理，保持患者皮肤清洁干燥，定时翻身、拍背，预防压疮和肺部感染的发生。

（二）颅内压增高

1.相关因素

手术创伤引起的脑水肿、肿瘤切除后残腔出血、脑脊液循环障碍等均可导致颅内压增高。

2.护理目标

患者颅内压维持在正常范围内，头痛、呕吐等症状减轻。

3.护理措施

（1）密切观察患者的头痛、呕吐情况，注意头痛的部位、性质、程度及持续时间，呕吐的次数、量及性质。如患者出现剧烈头痛、频繁呕吐等症状，应及时报告医生。

（2）抬高床头15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

（3）严格控制输液速度和量，避免短时间内输入大量液体，加重脑水肿。

（4）遵医嘱使用脱水药物，如甘露醇、呋塞米等，准确记录出入量，观察药物的疗效和不良反应。

（5）保持患者大便通畅，避免用力排便，以免增加颅内压。必要时可给予缓泻剂或灌肠。

（6）避免患者剧烈咳嗽、打喷嚏等，如有需要可指导患者深呼吸后轻轻咳出痰液。

（三）呼吸道管理问题

1.相关因素

患者术后因麻醉未完全清醒、吞咽反射减弱、咳嗽无力等原因，容易发生呼吸道分泌物积聚，导致呼吸道梗阻、肺部感染等并发症。

2.护理目标

患者呼吸道通畅，无肺部感染等并发症发生。

3.护理措施

（1）密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及面色、口唇颜色等，及时发现呼吸异常情况。

（2）加强呼吸道湿化，可采用雾化吸入的方法，稀释痰液，促进痰液排出。雾化吸入药物可选用氨溴索、布地奈德等，每日2-3次。

（3）指导患者进行有效咳嗽和咳痰，对于咳痰无力的患者，可采用胸部叩击、振动排痰等方法，促进痰液排出。

（4）必要时，可使用吸痰器及时清除呼吸道内的分泌物。吸痰时应严格遵守无菌操作原则，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。

（5）加强口腔护理，每日用生理盐水或口腔护理液进行口腔清洁，防止口腔细菌滋生，减少肺部感染的机会。

（四）切口护理问题

1.相关因素

手术切口存在感染的风险，如切口渗血、渗液、敷料污染等，可导致切口愈合不良。

2.护理目标

患者手术切口愈合良好，无感染等并发症发生。

3.护理措施

（1）密切观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。如发现切口敷料有渗血、渗液，应及时更换敷料。

（2）严格遵守无菌操作原则，换药时应戴无菌手套，避免交叉感染。

（3）观察切口周围皮肤有无红肿、疼痛、发热等感染迹象，如有异常应及时报告医生。

（4）遵医嘱使用抗生素预防感染，注意观察药物的疗效和不良反应。

（5）指导患者避免搔抓切口，防止切口裂开。

（五）营养支持问题

1.相关因素

患者术后身体消耗较大，加之可能存在恶心、呕吐等胃肠道反应，导致营养摄入不足。

2.护理目标

患者营养状况得到改善，体重维持稳定。

3.护理措施

（1）评估患者的营养状况，包括体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标。

（2）根据患者的病情和消化功能，制定合理的饮食计划。术后早期可给予清淡、易消化的流食或半流食，如米汤、粥、面条等，逐渐过渡到软食和普食