2025 医学查房质量持续改进 PDCA 课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

2025医学查房质量持续改进PDCA课件

01前言

前言站在护士站翻看着上周的查房记录，笔锋在“患者夜间咳嗽频次记录不全”“家属照护疑问未现场解答”两处重重画了圈——这已是本月第三次在查房质量分析会上被指出类似问题。作为工作12年的责任组长，我太清楚医学查房对患者照护的意义：它不仅是医护信息的“交汇站”，更是精准护理的“导航仪”。可现实里，我们总在重复“查问题-改问题-再出问题”的循环：年轻护士评估时遗漏心理状态，高年资护士侧重经验忽视循证，记录模板化导致重点模糊……

去年底科室引入PDCA循环（Plan-Do-Check-Act）改进查房质量，我带着团队从“记录漏项率”“患者满意度”“护理措施落实率”三个维度切入，用了半年时间让漏项率从28%降到8%，患者对查房解答的满意度从75%提升至92%。今天，我想用科里刚结束的一例“COPD急性加重期患者”的全程查房实践，和大家聊聊如何通过PDCA让查房真正“查”出质量，“改”出温度。

02病例介绍

病例介绍先从我们科上月收的3床张大爷说起。这是位让我印象深刻的患者——72岁，退休教师，有30年吸烟史，反复咳嗽、咳痰15年，活动后气促5年，近3天因受凉后咳嗽加重（夜间每小时咳醒2-3次）、咳黄色黏痰（每日约50ml）、气促明显（爬2层楼即需休息）入院。入院时体温37.8℃，呼吸24次/分（半卧位），SpO?88%（未吸氧），双肺可闻及散在湿啰音及呼气相哮鸣音；血气分析提示pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg；血常规白细胞12.3×10?/L，中性粒细胞82%；胸部CT示双肺纹理增多、紊乱，右下肺小片状渗出影。

病例介绍“大夫，我这老慢支是不是要成肺心病了？”入院当天，张大爷攥着CT报告的手微微发抖，老伴在旁抹泪：“他夜里咳得床板都响，我心疼得睡不着，可儿子在外地出差，就我一个人照顾……”这些细节，是我在入院评估时蹲在他床头记下的——而正是这些“非指标性”信息，成了后续查房调整护理方案的关键。

03护理评估

护理评估拿到张大爷的病例，我们的首次查房定在入院后2小时。PDCA的“Plan”阶段，首先要明确评估维度：生理-心理-社会支持，一个都不能少。

生理评估：除了生命体征、实验室指标，我们重点关注“症状动态”。比如咳嗽，要问“白天多还是夜间多？”“是刺激性干咳还是有痰？”“咳痰时是否需要辅助拍背？”张大爷的夜间频繁咳嗽（每小时2-3次）直接影响了睡眠，而痰液黏稠（他形容“像胶水粘在喉咙里”）导致排痰困难，这两点是后续护理的“突破口”。

心理评估：我注意到张大爷反复问“会不会留下后遗症？”“是不是治不好了？”，说话时不敢直视我们——这是典型的焦虑表现。老伴在一旁插话说：“他以前最要面子，现在连孙子视频都不敢接，怕咳得丢人。”这种“病耻感”比单纯的生理痛苦更折磨人。

护理评估社会支持评估：家属照护能力是关键。张奶奶68岁，有高血压病史，自己也需要长期服药，对“如何正确拍背”“氧疗流量调节”完全不懂。儿子虽每天视频，但只能周末回来，照护缺口明显。

查房时，实习护士小李只记录了“T37.8℃，R24次/分”，被带教老师追问：“患者咳嗽的时间规律？痰液性状？家属的照护压力？”小李红着脸翻记录本——这些细节她漏了。这让我更确信：评估的“颗粒度”决定了后续措施的“精准度”。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断（按优先级排序）：

1.气体交换受损：与COPD导致的通气/血流比例失调、肺部感染有关（依据：PaO?58mmHg，SpO?88%，活动后气促）。

2.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、家属拍背手法不当有关（依据：每日咳痰50ml，痰色黄黏，张奶奶拍背时“像拍西瓜”，患者喊“震得胸口疼”）。

3.睡眠型态紊乱：与夜间频繁咳嗽、病房环境陌生有关（依据：患者主诉“每晚睡不到3小时”，晨起头晕乏力）。

4.焦虑：与疾病反复发作、担心预后及家庭照护压力有关（依据：反复询问“能不能治好”，回避与孙子视频）。

5.潜在并发症：呼吸衰竭、肺性脑病、电解质紊乱（依据：PaCO?52mmHg，

护理诊断存在Ⅱ型呼衰风险；使用利尿剂可能导致低钾）。

这里有个小插曲：年轻护士认为“焦虑”是“次要问题”，但我坚持将其纳入前四位——因为临床观察到，焦虑会导致交感神