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脓毒症诊断与治疗规范

脓毒症是由宿主对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍，是全球范围内导致患者死亡的重要原因之一。早期准确的诊断和及时有效的治疗对于改善脓毒症患者的预后至关重要。

诊断

1.临床症状评估

-脓毒症患者通常有明确的感染灶，如肺部感染可表现为咳嗽、咳痰、发热；泌尿系统感染可出现尿频、尿急、尿痛等症状。但部分患者感染灶可能不典型或隐匿。全身症状方面，发热是常见表现，体温可高于38℃，不过也有部分患者尤其是老年、免疫功能低下者可出现体温不升（低于36℃）。此外，患者还可出现心率加快（心率＞90次/分）、呼吸急促（呼吸频率＞20次/分）等。精神状态改变也较为常见，如患者可出现烦躁、谵妄、嗜睡甚至昏迷等不同程度的意识障碍。

-皮肤表现有时也能提供诊断线索，如感染性休克时患者皮肤可出现苍白、湿冷，有瘀点、瘀斑等可能提示有弥散性血管内凝血（DIC）的发生。

2.实验室检查

-血常规：白细胞计数可升高，一般大于12×10?/L，但也有部分患者因感染严重或机体反应能力低下而出现白细胞计数降低，小于4×10?/L。中性粒细胞比例通常升高，可伴有核左移现象。血小板计数在病情进展过程中可能逐渐下降，若血小板进行性减少，需警惕DIC的发生。

-炎症指标：C-反应蛋白（CRP）是一种急性时相反应蛋白，在脓毒症时可迅速升高，其升高程度与感染的严重程度相关。降钙素原（PCT）是诊断脓毒症的重要指标之一，在细菌感染时PCT水平明显升高，而在病毒感染、自身免疫性疾病等非细菌感染性疾病时一般升高不明显。PCT水平动态监测有助于评估病情变化和治疗效果。

-凝血功能：脓毒症患者常伴有凝血功能异常，表现为凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，纤维蛋白原水平降低，D-二聚体水平升高。这些指标的异常变化可反映患者体内凝血-纤溶系统的失衡，对于判断病情严重程度和预后有重要意义。

-肝肾功能：肝功能检查可出现谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）升高，胆红素升高，提示肝细胞损伤。肾功能检查可发现血肌酐、尿素氮升高，尿量减少，反映肾脏灌注不足和肾功能损害。

-病原学检查：血培养是明确病原菌的重要方法，应在使用抗生素前采集至少两套血培养标本，分别从不同的静脉穿刺部位采集。此外，根据感染灶的不同，还可采集痰液、尿液、伤口分泌物等进行培养，以明确病原菌种类，并指导抗生素的选择。

3.影像学检查

-胸部X线或CT：对于怀疑肺部感染的患者，胸部X线或CT检查可发现肺部炎症浸润影、实变影等，有助于明确肺部病变的部位、范围和性质。

-超声检查：可用于评估心脏功能、血管情况以及寻找可能的感染灶，如腹部超声可发现肝脓肿、胆囊炎、肾盂积水等病变；下肢血管超声可排查深静脉血栓形成。

-CT或MRI：对于怀疑颅内感染、腹腔深部感染等情况，CT或MRI检查可更清晰地显示病变部位和范围，有助于明确诊断。

治疗

1.抗感染治疗

-经验性抗感染治疗：一旦临床诊断为脓毒症，应在采集病原学标本后尽快开始经验性抗感染治疗。根据患者的感染部位、可能的病原菌种类以及当地病原菌的耐药情况，选择合适的抗生素。对于社区获得性感染，常见病原菌包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等，可选用头孢菌素类、喹诺酮类等抗生素；对于医院获得性感染，病原菌相对复杂，耐药率较高，常需联合使用抗生素，如碳青霉烯类联合氨基糖苷类等。

-目标性抗感染治疗：根据病原学培养和药敏试验结果，及时调整抗生素的种类和剂量，实施目标性抗感染治疗。如果培养结果显示病原菌对某种抗生素敏感，则应选用该敏感抗生素进行治疗；如果培养结果为阴性，但临床症状有改善，可继续当前的抗感染治疗方案；如果培养结果为耐药菌感染，则需根据耐药机制选择更有效的抗生素或联合用药。

-抗感染疗程：抗感染疗程应根据患者的病情严重程度、感染部位、病原菌种类等因素综合确定。一般来说，对于轻度脓毒症患者，抗感染疗程为7-10天；对于严重脓毒症或感染性休克患者，疗程可能需要延长至10-14天甚至更长。在治疗过程中，应密切观察患者的临床症状、体征以及炎症指标的变化，以评估治疗效果。

2.液体复苏

-初始液体复苏：对于脓毒症休克患者，应立即进行液体复苏，快速输注晶体液（如生理盐水、林格氏液）或胶体液（如羟乙基淀粉），初始剂量一般为30ml/kg，在1-3小时内输完。液体复苏的目标是使患者的中心静脉压（CVP）达到8-12cmH?O（机械通气患者为12-15cmH?O），平均动脉压（MAP）≥65mmHg，尿量≥0.5ml/（kg·h）。

-液体复苏评估：在液体复苏