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护理病例讨论糖尿病足文档(推荐)

病例介绍

患者男性，65岁，因“发现血糖升高15年，右足破溃伴疼痛1个月”入院。患者15年前体检发现血糖升高，诊断为2型糖尿病，长期口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，未规律监测血糖。近1个月来，患者右足小趾不慎被鞋磨破后出现破溃，自行涂抹药膏处理，伤口未愈合且逐渐扩大，伴疼痛、红肿，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认冠心病、脑血管疾病等病史。

个人史：吸烟30年，20支/日，已戒烟1年；偶尔饮酒。

家族史：其母亲有糖尿病病史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压138/86mmHg。神志清楚，精神可。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，右足小趾可见一约2.0cm×1.5cm大小的溃疡，边界不清，基底可见黄色渗出物，周围皮肤红肿，皮温升高，触痛明显。右足背动脉搏动减弱，左侧足背动脉搏动正常。

实验室检查：空腹血糖11.2mmol/L，餐后2小时血糖16.5mmol/L，糖化血红蛋白8.5%。血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%。C反应蛋白35mg/L，血沉28mm/h。肝肾功能、血脂大致正常。下肢血管超声：右下肢胫后动脉、足背动脉内膜增厚，回声增强，可见多处斑块形成，管腔狭窄，血流速度减慢。神经电生理检查：双侧胫神经、腓总神经传导速度减慢。

诊断：1.2型糖尿病；2.糖尿病足（Wagner分级2级）；3.高血压病2级，极高危组。

护理评估

生理评估

1.血糖控制情况：患者长期血糖控制不佳，糖化血红蛋白明显升高，提示近23个月血糖总体水平较高，持续的高血糖状态不利于伤口愈合，且容易导致感染扩散。

2.感染指标：白细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白及血沉升高，提示存在感染，需要及时控制感染，防止感染进一步加重引发败血症等严重并发症。

3.下肢血管病变：下肢血管超声显示右下肢血管存在斑块形成和管腔狭窄，影响了足部的血液供应，导致局部组织缺血缺氧，不利于伤口愈合，同时也增加了坏疽的风险。

4.神经病变：神经电生理检查提示双侧胫神经、腓总神经传导速度减慢，说明患者存在糖尿病周围神经病变。神经病变可导致足部感觉减退或丧失，使患者对疼痛、温度等刺激不敏感，容易发生外伤且不易察觉，进一步加重足部损伤。

5.伤口情况：右足小趾溃疡，有黄色渗出物，周围红肿，触痛明显，提示伤口存在感染，且处于炎症期。需要密切观察伤口的大小、深度、渗出物的性质和量等变化，及时进行伤口处理。

心理社会评估

患者因足部破溃疼痛影响行走，生活自理能力下降，担心病情恶化导致截肢，表现出焦虑、紧张情绪。此外，患者长期患病，经济负担较重，也可能影响其治疗的依从性和心理状态。

护理诊断

1.感染的危险与足部溃疡、血糖控制不佳、机体抵抗力下降有关。

2.疼痛与足部溃疡、炎症刺激有关。

3.皮肤完整性受损与糖尿病足溃疡形成有关。

4.自理能力缺陷与足部疼痛、活动受限有关。

5.焦虑与担心病情恶化、截肢及经济负担有关。

6.知识缺乏缺乏糖尿病足的预防、治疗及护理知识。

护理目标

1.患者感染得到有效控制，体温、白细胞等感染指标恢复正常，伤口无进一步感染迹象。

2.患者疼痛减轻，能够耐受，不影响睡眠和休息。

3.患者足部溃疡逐渐愈合，皮肤完整性得到恢复。

4.患者自理能力逐渐提高，能够独立完成部分日常生活活动。

5.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。

6.患者能够掌握糖尿病足的预防、治疗及护理知识，提高自我管理能力。

护理措施

控制感染

1.伤口处理：严格遵守无菌操作原则，每日用生理盐水、过氧化氢溶液冲洗伤口，清除伤口内的坏死组织和渗出物，然后用碘伏消毒伤口周围皮肤。根据伤口情况，选择合适的敷料覆盖伤口，如藻酸盐敷料、泡沫敷料等，保持伤口湿润，促进肉芽组织生长。定期更换敷料，观察伤口愈合情况，如发现伤口有异味、渗血、渗液增多等异常情况，及时报告医生处理。

2.合理使用抗生素：根据患者的感染情况和细菌培养及药敏试验结果，遵医嘱合理使用抗生素。严格按照抗生素的使用时间和剂量给药，确保药物疗效。同时，观察患者使用抗生素后的不良反应，如过敏反应、胃肠道反应等。

3.血糖控制：遵医嘱调整降糖药物或使用胰岛素控制血糖，将血糖控制在合理范围内。密切监测血糖变化，根据血糖结果及时调整治疗方案。告知患者严格控制饮食，定时定量进餐，避免高糖、高脂肪、高盐食物，增加膳食纤维的摄入。

缓解疼痛

1.评估疼痛：使用疼痛评估工具，如数字评分法（NRS），准确评估患者的疼痛程度、性