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2025年执业药师继续教育心血管药物使用与管理试题解答
1.患者男性,68岁,诊断为高血压3级(极高危)、2型糖尿病、慢性肾脏病3期(eGFR45ml/min/1.73m2),长期服用氨氯地平10mgqd、缬沙坦80mgqd、二甲双胍0.5gtid。近期门诊复查血压158/96mmHg,血肌酐185μmol/L(基线170μmol/L),血钾5.2mmol/L(基线4.8mmol/L)。以下调整方案中最合理的是:
A.加用氢氯噻嗪12.5mgqd
B.缬沙坦增至160mgqd
C.换用贝那普利10mgqd
D.加用美托洛尔缓释片47.5mgqd
解析:本题考察慢性肾脏病合并高血压患者的降压药物选择及调整原则。患者当前血压未达标(目标值<140/90mmHg,合并糖尿病时建议<130/80mmHg),但出现血肌酐轻度升高(较基线升高<30%为允许范围)和高血钾(>5.0mmol/L)。缬沙坦为ARB类药物,通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)发挥作用,可降低尿蛋白、延缓肾病进展,但可能导致血钾升高和血肌酐轻度上升(因出球小动脉扩张>入球小动脉,肾小球滤过压下降)。此时若增加ARB剂量(选项B)可能进一步升高血钾;换用ACEI(选项C)同样抑制RAAS,干咳和高钾风险与ARB类似,且ACEI对血肌酐的影响与ARB无显著差异,故不推荐。氢氯噻嗪(选项A)为噻嗪类利尿剂,可通过排钠降低血容量,增强降压效果,同时促进排钾,改善高血钾(患者血钾5.2mmol/L属于轻度升高,利尿剂可纠正)。但需注意慢性肾脏病3期(eGFR<60ml/min)时噻嗪类利尿剂疗效下降,应优先选择襻利尿剂(如呋塞米),但题目中无此选项,且小剂量氢氯噻嗪(12.5mg)在eGFR>30ml/min时仍可部分起效。美托洛尔(选项D)为β受体阻滞剂,虽可降压,但对糖代谢可能有不利影响(掩盖低血糖症状、加重胰岛素抵抗),患者合并糖尿病时非首选。综上,最合理方案为加用小剂量氢氯噻嗪,监测血钾和肾功能变化。
2.患者女性,72岁,因“突发胸痛2小时”入院,诊断为ST段抬高型心肌梗死(STEMI),拟行急诊PCI。既往有胃溃疡病史(近1年未复发),长期服用阿司匹林100mgqd预防血栓。入院后需立即启动抗血小板治疗,以下方案中正确的是:
A.阿司匹林300mg嚼服+氯吡格雷300mg负荷剂量
B.阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg负荷剂量
C.氯吡格雷300mg负荷剂量+替格瑞洛90mgbid维持
D.阿司匹林100mgqd+替罗非班静脉输注
解析:本题考察STEMI患者抗血小板治疗的规范。根据2023年《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》,STEMI患者无论是否接受PCI,均应尽早给予负荷剂量的P2Y12受体抑制剂联合阿司匹林的双联抗血小板治疗(DAPT)。对于拟行急诊PCI的患者,P2Y12受体抑制剂首选替格瑞洛(负荷剂量180mg,维持剂量90mgbid),因其起效更快、抗血小板作用更强且不受CYP2C19基因多态性影响(氯吡格雷需经CYP2C19代谢活化,部分患者存在抵抗)。患者有胃溃疡病史但近1年未复发,不属于阿司匹林禁忌(活动性溃疡为禁忌),故需给予阿司匹林负荷剂量300mg嚼服(快速起效)。选项A中氯吡格雷在STEMI急性期疗效弱于替格瑞洛,且需2小时起效(替格瑞洛30分钟达峰),不首选;选项C为重复使用两种P2Y12受体抑制剂,属于过度治疗,增加出血风险;选项D未给予P2Y12受体抑制剂负荷剂量,不符合指南要求。因此正确答案为B。
3.患者男性,65岁,诊断为持续性房颤(CHA?DS?-VASc评分4分,HAS-BLED评分3分),既往有脑梗死病史(2年前),规律服用华法林(INR维持在2.0-3.0)。近1月出现活动后气促,超声心动图提示左心室射血分数(LVEF)35%,诊断为射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)。以下药物调整中错误的是:
A.加用沙库巴曲缬沙坦50mgbid(逐步滴定至目标剂量)
B.加用美托洛尔缓释片23.75mgqd(逐步滴定至目标剂量)
C.继续华法林抗凝,监测INR
D.加用螺内酯20mgqd
解析:本题考察房颤合并HFrEF患者的药物管理。沙库巴曲缬沙坦(ARNI)是HFrEF的基石药物之一,可替代ACEI/ARB以进一步降低住院和死亡风险(2024年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》),但需注意其与ACEI需间隔36小时使用(避免血管性水肿风险),患者当前未使用ACEI,故可起始(选项A正确)。β受体阻滞剂(如美托洛尔)可改善HFrEF患者预后,需从小剂量起始并逐步滴定(选项
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