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晚期产后出血（推荐）

晚期产后出血指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，出血量超过500ml。产后1～2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者。晚期产后出血是产褥期严重并发症，常因持续或间断阴道流血及突然大量出血致患者严重贫血甚至失血性休克，如不及时得到正确有效的处理可致产妇死亡，因此对晚期产后出血应予以高度重视。

病因

1.胎盘、胎膜残留

这是晚期产后出血最常见的原因，多发生于产后10天左右。残留的胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时，暴露基底部血管，引起大量出血。常见于第三产程处理不当，如胎盘娩出后未仔细检查胎盘、胎膜是否完整，导致部分胎盘小叶或副胎盘残留于宫腔内；或在人工剥离胎盘时未将胎盘完全剥离，残留部分胎盘组织。此外，多次人工流产、子宫内膜炎等因素也可影响胎盘的正常剥离，增加胎盘、胎膜残留的风险。

2.蜕膜残留

蜕膜多在产后一周内脱落，并随恶露排出。若蜕膜剥离不全，长时间残留，也可影响子宫复旧，继发子宫内膜炎，引起晚期产后出血。多见于双子宫、双角子宫等子宫畸形，导致蜕膜剥离困难；或使用宫缩剂不当，使蜕膜不能完全排出。

3.子宫胎盘附着面复旧不全

子宫胎盘附着面在胎盘娩出后，逐渐缩小，血栓形成，表层坏死、脱落，随恶露排出。一般在产后6～8周可完全修复。若胎盘附着面因复旧不全，可使血栓脱落，血窦重新开放，导致子宫出血。常见于产妇有胎盘早剥、前置胎盘等病史，影响子宫胎盘附着面的正常修复；或产后过早进行体力劳动，使子宫复旧受到影响；此外，剖宫产术后子宫切口愈合不良也可导致子宫胎盘附着面复旧不全。

4.感染

以子宫内膜炎为多见，病原体可经胎盘剥离面侵入，扩散到整个子宫内膜层。感染可引起子宫内膜充血、水肿，甚至坏死，导致子宫收缩不良，引起晚期产后出血。常见的病原体有厌氧菌、需氧菌、沙眼衣原体、淋病奈瑟菌等。产妇自身因素如营养不良、贫血、胎膜早破、产程延长、产后出血等均可增加感染的机会。

5.剖宫产术后子宫切口裂开

多见于子宫下段剖宫产横切口两侧端。近年来，随着剖宫产率的上升，剖宫产术后子宫切口裂开引起的晚期产后出血逐渐增多。主要原因包括：

切口选择不当：切口位置过高，位于子宫体与下段交界处，此处肌层组织厚薄不均，缝合后不易对齐，影响切口愈合；切口位置过低，接近宫颈外口，此处血供较差，组织愈合能力弱，且容易发生感染。

缝合技术不当：如切口两侧角部缝合过密，影响局部血运；缝线过松，不能有效关闭血窦；或缝合时将蜕膜层卷入切口内，影响切口愈合。

切口感染：剖宫产术后若发生切口感染，可导致切口裂开，引起大量出血。常见的感染因素有产妇自身抵抗力低下、手术操作不规范、术后护理不当等。

其他因素：如子宫下段横切口处有胎盘植入、子宫畸形等，也可影响切口的愈合，导致晚期产后出血。

6.其他因素

如产后滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌等，虽相对少见，但也可引起晚期产后出血。产后滋养细胞肿瘤可继发于葡萄胎、流产、足月分娩后，肿瘤组织侵蚀子宫肌层及血管，导致子宫出血；子宫黏膜下肌瘤可影响子宫收缩，导致子宫出血；子宫内膜癌多发生于绝经后妇女，但也有少数发生于产后，癌组织侵犯子宫肌层及血管，引起出血。

临床表现

1.阴道流血

胎盘、胎膜残留引起的出血多发生在产后10天左右，表现为血性恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量流血。检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时可触及残留组织。

蜕膜残留临床表现与胎盘残留不易鉴别，宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜，混以纤维素、玻璃样变的蜕膜细胞和红细胞，但不见绒毛。

子宫胎盘附着面复旧不全引起的出血多发生在产后2周左右，表现为突然大量阴道流血，检查子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。

剖宫产术后子宫切口裂开引起的出血多发生在术后2～3周，出现大量阴道流血，甚至引起休克。

感染所致的出血，恶露增多，有臭味，伴有低热，子宫压痛明显。

2.腹痛和发热

常合并感染，表现为下腹部疼痛及恶露增多，有臭味，体温升高。

3.全身症状

出血量多时可出现贫血，严重者可发生失血性休克，表现为面色苍白、心慌、头晕、乏力、出冷汗、血压下降等。

诊断

1.病史

详细询问分娩经过，包括分娩方式、第三产程处理情况、产后恶露情况等。了解有无产后发热、腹痛等病史，以及产妇既往有无慢性疾病、多次人工流产史等。

2.临床表现

根据阴道流血的时间、量、性质，以及有无腹痛、发热等伴随症状，初步判断病因。

3.体格检查

包括全身检查和妇科检查。全身检查注意生命体征，有无贫血貌、休克表现等；妇科检查了解子宫大小、质地、有无压痛，宫口是否松弛，有无组织物堵塞，阴道及宫颈有无裂伤等。

4.辅助检查

超声检查：可了解子宫大小、宫腔内有无残留组织、子宫切口愈合情况等。若宫腔内有不均质回声团，提示可能有胎盘、