2015慢病申批表登记.xlsVIP

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宝丰县新型农村合作医疗慢性病

审

批

表

姓名：.

住址：.

医疗卡号码：.

宝丰县新型农村合作医疗慢性病审批表

患者姓名

性别

年龄

粘贴照片处

医疗卡号码

联系电话

身份证号码

户主姓名

家庭住址

乡镇村组

申报慢性病病种

住院治疗医院及科室

住院号

住院时间

年

月

日至

日

村委会意见：

村卫生室意见：

乡镇卫生院意见：

签字：

鉴定依据：

鉴定病种：

鉴定专家签字：

复核专家签字：

慢性病专家组组长意见：

慢性病评审委员会：

慢性病审批资料粘贴处

慢性病鉴定需提供资料及现场检查项目

一、Ⅱ期以上（含Ⅱ期）高血压病

1、高血压合并心力衰竭或心肌梗塞：提供住院病历，检查心电图、心脏彩超。

2、高血压合并脑卒中：提供住院病历，检查CT。

3、高血压合并肾脏损害：提供住院病历，检查蛋白尿、血清肌肝。

二、非隐匿型冠状动脉粥样硬化性心脏病（先天性心脏病、风湿性心脏病除外）

提供住院病历，检查心电图、心脏彩超，无病历显示冠状动脉造影或64排以上螺旋CT检查结果的重新检查。

三、急性脑血管病后遗症

提供住院病历，检查CT。

四、有并发症的糖尿病

1、糖尿病合并肾病：提供住院病历，检查血糖、蛋白尿、血清肌肝。

2、糖尿病合并眼底视网膜病变：提供住院病历，进行血糖、眼底血管造影检查。

3、糖尿病合并神经或血管并发症：提供住院病历，检查血糖、肌电图。

五、慢性阻塞性肺气肿

提供2014年以来住院病历，检查胸部X线、肺功能检查。

六、肺源性心脏病

提供2014年以来住院病历，进行心脏超声检查。

七、肝硬化失代偿期

提供2014年以来住院病历，进行肝功能检查、肾功能检查。

八、癫痫

提供住院病历。

九、类风湿性关节炎

提供住院病历或进行X线、类风湿因子、血沉、血常规检查。

十、恶性肿瘤

提供近五年以内住院病历。

十一、结核病

提供住院病历。

十二、精神疾病

提供住院病历。

十三、器官移植抗排异治疗

提供移植手术住院病历

十四、强直性脊柱炎

提供住院病历或进行X线检查、HLA—B27检验。

十五、系统性红斑狼疮

提供住院病历。

注：新申请人员及重新鉴定人员需提供二级或二级以上医院住院病历，病历至少应包括入院记录、出院记录及支持疾病诊断的检查结果。鉴定地点在县人民医院（在县人民医院住院的病人不需提供病历，由县人民医院负责提供）。