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腰痛肝肾亏虚中医病历范文

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

就诊日期：[具体日期]

一、主诉

反复腰痛[X]年，加重[X]天。

二、现病史

患者自述于[具体时间]无明显诱因下出现腰痛，疼痛性质为酸痛，痛势隐隐，时作时止。初期疼痛较轻，未予重视，未进行系统治疗。此后腰痛症状时有发作，每遇劳累、房事后症状加重，休息后症状可稍有缓解。近[X]天来，因工作繁忙，劳累过度，腰痛症状明显加重，疼痛程度较前加剧，活动受限，难以久站或久坐，严重影响日常生活及工作。现症见：腰部酸痛，以两侧为主，酸软无力，喜按喜揉，腿膝无力，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作。伴有头晕目眩，耳鸣如蝉，失眠多梦，五心烦热，口燥咽干。饮食尚可，小便频数，色黄，大便干结，2-3日一行。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，预防接种史随当地。

四、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无特殊毒物、粉尘接触史。有吸烟史[X]年，平均[X]支/日，有饮酒史[X]年，平均每周饮酒[X]次，每次饮用白酒约[X]两。工作性质长期伏案，缺乏运动。性生活不节制，每周[X]-[X]次。

五、家族史

家族中无遗传性疾病及类似疾病史。

六、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃，脉搏：82次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。

2.一般情况

神志清楚，精神欠佳，面色潮红，形体适中，自动体位，查体合作。

3.头面五官

头颅无畸形，头发稀疏、干枯，面色潮红。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染。耳鼻无异常分泌物，口唇干红，舌红，少苔，脉细数。

4.颈部

双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

7.脊柱四肢

脊柱生理弯曲存在，腰椎棘突旁两侧肌肉紧张，有压痛，以L3-L5棘突旁明显，无叩击痛。双下肢无水肿，肌力、肌张力正常，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。

8.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

七、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L，各项指标均在正常范围。

尿常规：尿比重1.020，尿蛋白（-），尿潜血（-），尿糖（-），镜检未见异常。

肾功能：血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，尿酸300μmol/L，均在正常范围。

2.影像学检查

腰椎X线正侧位片：腰椎生理曲度变直，椎体边缘轻度骨质增生，椎间隙未见明显变窄。

腰椎CT平扫：腰椎间盘未见明显突出，腰椎骨质轻度增生。

八、中医诊断

1.病名：腰痛

2.证型：肝肾亏虚证

九、西医诊断

1.疾病名称：腰肌劳损

2.诊断依据

-患者有长期伏案工作史，且近期劳累后腰痛加重，符合腰肌劳损的发病特点。

-体格检查发现腰椎棘突旁两侧肌肉紧张，有压痛，无明显神经根受压体征。

-腰椎X线及CT检查排除了腰椎间盘突出等其他腰椎器质性病变。

十、辨证分析

腰为肾之府，肾主骨生髓，肝肾同源。患者长期劳累，加之性生活不节制，耗伤肝肾之阴，导致肝肾亏虚。肝藏血，肾藏精，肝肾亏虚则筋骨失养，故见腰部酸痛，酸软无力，腿膝无力；劳则气耗，故遇劳更甚，卧则减轻；肝肾阴虚，虚火上炎，故头晕目眩，耳鸣如蝉，失眠多梦，五心烦热，口燥咽干；阴虚津亏，肠道失润，故大便干结；肾阴不足，膀胱气化失常，故小便频数，色黄。舌红，少苔，脉细数均为肝肾阴虚之象。

十一、治疗原则

滋补肝肾，通络止痛。

十二、方药

1.主方：左归丸加减

熟地黄20g、山药15g、山茱萸15g、枸杞子15g、牛膝12g、菟丝子15g、鹿角胶10g（烊化）、龟板胶10g（烊化）、桑寄生15g、杜仲15g、续断15g、木瓜12g、甘草6g。

2.方解

熟地黄滋阴补血，益精填髓，为君药。山药补脾益胃，滋肾固精；山茱萸补肝肾，涩精气；枸杞子滋补肝肾，益精明目，三药共为臣药，辅助君药增强滋补肝肾之效。鹿角胶温补肾阳，龟板胶滋阴潜阳，阴阳双补，使阳得阴助而生化无穷，阴得阳升而泉源不竭；牛膝补肝肾，强筋骨，引药下行；菟丝子补肝肾，益精髓；桑寄生、杜仲、续断补肝肾，强筋骨，通经络，共为佐药。木瓜舒筋活络，甘草调和诸药，为使药。全方共奏滋补肝肾，通络止痛之功。

3.服用方法

每日1剂，水煎分2次服，早晚各1