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药物过敏病历书写范文合集

首次病程记录

患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“全身皮疹伴瘙痒[X]天”于[具体日期][具体时间]入院。

一、病例特点

1.现病史：患者于[X]天前因“[具体疾病]”自行服用“[具体药物名称]”，剂量不详。服药后约[X]小时，患者自觉全身皮肤瘙痒，随后发现胸腹部出现散在红色斑丘疹，未予重视。此后皮疹逐渐增多，蔓延至四肢及面部，瘙痒加剧，伴轻微头晕、乏力，无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适。自行口服“[某种抗过敏药，如氯雷他定]”，症状无明显缓解，遂来我院就诊，门诊以“药物过敏”收入院。

2.既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史。

3.个人史：生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。

4.家族史：家族中无类似疾病及遗传病史。

5.体格检查：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。神志清楚，精神稍差，急性病容。全身皮肤可见散在分布的红色斑丘疹，部分融合成片，以胸腹部、四肢伸侧为著，压之褪色，边界不清。颜面及眼睑轻度水肿。双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

6.辅助检查：血常规：白细胞[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，嗜酸性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L。肝肾功能、电解质、凝血功能未见明显异常。

二、诊断依据

1.有明确的用药史，服用“[具体药物名称]”后出现全身皮疹伴瘙痒。

2.体格检查可见全身散在红色斑丘疹，部分融合成片，伴颜面及眼睑轻度水肿。

3.血常规提示嗜酸性粒细胞百分比升高。

三、鉴别诊断

1.湿疹：多有反复发作史，皮疹形态多样，可表现为红斑、丘疹、水疱、渗出等，瘙痒剧烈，一般无明确的用药史。该患者有明确的用药史，且皮疹以红斑丘疹为主，故可与之鉴别。

2.荨麻疹：起病急，皮疹为风团样，大小不一，形态各异，可自行消退，消退后不留痕迹，常伴有明显的瘙痒。该患者皮疹为斑丘疹，持续存在，无自行消退现象，故可与之鉴别。

3.病毒疹：多有发热、咽痛、咳嗽等前驱症状，皮疹一般在发热数天后出现，可伴有全身不适、乏力等症状。该患者无发热等前驱症状，且有明确的用药史，故可与之鉴别。

四、诊疗计划

1.一般治疗：立即停用可疑致敏药物，避免再次接触。嘱患者多饮水，促进药物排泄。给予清淡、易消化饮食，避免食用辛辣、刺激性食物及海鲜等易致敏食物。

2.药物治疗

-抗组胺药物：给予氯雷他定片[X]mg，每日1次口服，以减轻过敏症状，缓解瘙痒。

-糖皮质激素：给予地塞米松注射液[X]mg加入5%葡萄糖注射液[X]ml中静脉滴注，每日1次，以减轻炎症反应，抑制免疫。根据病情变化调整剂量及疗程。

-维生素C及钙剂：给予维生素C注射液[X]g加入5%葡萄糖注射液[X]ml中静脉滴注，每日1次；葡萄糖酸钙注射液[X]g加入5%葡萄糖注射液[X]ml中缓慢静脉注射，每日1次，以降低毛细血管通透性，减轻水肿。

-外用药物：给予炉甘石洗剂外用，每日数次，以止痒、收敛皮疹。

3.病情观察：密切观察患者皮疹变化、瘙痒程度、生命体征及有无其他不良反应。定期复查血常规、肝肾功能等指标，了解病情恢复情况。

日常病程记录

[日期1][时间1]

患者入院后情绪稍紧张，诉瘙痒较前有所减轻，但仍感全身不适。生命体征平稳，体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。全身皮疹无明显消退，仍可见散在红色斑丘疹，部分融合成片。继续给予当前治疗方案，加强心理护理，安慰患者，告知其病情的发展及转归，缓解其紧张情绪。

[日期2][时间2]

患者今日精神状态较前好转，诉瘙痒明显减轻。查体：全身皮疹颜色变浅，部分皮疹开始消退，颜面及眼睑水肿较前减轻。复查血常规：白细胞[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，嗜酸性粒细胞百分比[X]%，较前有所下降。继续目前治疗，根据病情可考虑逐渐减少糖皮质激素的用量。

[日期3][时间3]

患者病情进一步好转，瘙痒基本消失，全身皮疹大部分消退，仅遗留少量色素沉着。生命体征平稳，饮食、睡眠可。复查肝肾功能、血常规未见明显异常。今日停用糖皮质激