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腰膝综合病病历模板范文大全

患者基本信息

姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细地址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

反复腰膝疼痛[X]年，加重[X]天。

现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下出现腰膝部疼痛，疼痛性质为隐痛，程度较轻，休息后可缓解，未予重视及正规治疗。此后，症状呈间歇性发作，劳累、受寒后疼痛可加重。近[X]天来，因劳累过度，腰膝疼痛症状明显加重，疼痛呈刺痛样，活动受限，尤其是上下楼梯、弯腰及长时间站立时疼痛加剧，伴有腰部僵硬感、双下肢酸软无力，行走困难，夜间疼痛可影响睡眠。自发病以来，患者精神、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随当地进行。

个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无特殊化学品及放射性物质接触史。生活规律，有长期弯腰劳作的习惯，偶尔吸烟，每日约[X]支，偶尔饮酒，每周约[X]次，每次饮啤酒约[X]瓶。

婚育史

适龄结婚，育有[X]子/女，配偶及子女体健。

家族史

家族中无类似疾病史，无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。

-脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，腰椎棘突旁及双侧骶棘肌压痛明显，以L3-L5棘突旁为著，叩击痛阳性。双侧髋关节、膝关节无红肿，皮温正常，膝关节活动时可闻及弹响，双侧股四头肌、腘绳肌肌力4级，双侧直腿抬高试验左侧30°（+），右侧35°（+），加强试验阳性，“4”字试验阴性。双下肢皮肤感觉正常，双侧膝腱、跟腱反射正常引出，双侧巴宾斯基征阴性。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

-实验室检查

-血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L，各项指标均在正常范围内。

-尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潜血（-），镜检未见异常。

-生化检查：肝肾功能、血糖、血脂均正常，血沉20mm/h，C反应蛋白10mg/L，类风湿因子阴性，抗链球菌溶血素“O”阴性。

-影像学检查

-腰椎正侧位X线片：腰椎生理曲度变直，L3-L5椎体边缘骨质增生，椎间隙未见明显变窄。

-腰椎CT平扫：L4-5、L5-S1椎间盘向四周膨出，硬膜囊轻度受压，双侧神经根未见明显受压。

-膝关节正侧位X线片：双侧膝关节间隙变窄，关节边缘骨质增生，髁间嵴变尖。

-膝关节磁共振成像（MRI）：双侧膝关节半月板退变，关节腔内少量积液，前后交叉韧带及内外侧副韧带未见明显损伤。

初步诊断

1.腰椎间盘膨出症

2.膝关节骨性关节炎

诊断依据

1.腰椎间盘膨出症

-患者有反复腰膝疼痛病史，此次因劳累后症状加重，伴有腰部僵硬感、双下肢酸软无力。

-体格检查：腰椎棘突旁及双侧骶棘肌压痛明显，直腿抬高试验及加强试验阳性。

-影像学检查：腰椎CT平扫提示L4-5、L5-S1椎间盘向四周膨出，硬膜囊轻度受压。

2.膝关节骨性关节炎

-患者为中老年人，有长期弯腰劳作及膝关节负重史。

-临床表现为膝关节疼痛，活动时可闻及弹响，上下楼梯、长时间站立时疼痛加剧。

-影像学检查：膝关节X线片显示关节间隙变窄，关节边缘骨质增生，MRI提示半月板退变，关节腔内少量积液。

鉴别诊断

1.腰椎管狭窄症：多有间歇性跛行，即