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2025年医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表

2025年医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录

一、检查基本情况

本次医院感染管理检查于2025年[具体时间段]开展，涵盖了医院各临床科室、医技科室、手术室、消毒供应中心、内镜中心等重点部门。检查方式包括现场查看、查阅资料、人员访谈等。检查内容涉及医院感染管理制度落实情况、环境卫生学监测、消毒灭菌工作、手卫生执行、医疗废物管理等多个方面。参与检查的人员包括医院感染管理科专职人员、各科室感控医生和护士代表。

二、检查结果反馈

（一）感染管理制度落实情况

1.制度知晓与执行

大部分科室医护人员对医院感染管理制度有一定了解，但仍有部分人员对一些关键制度，如多重耐药菌管理制度、消毒隔离制度的掌握不够深入。在访谈中，个别护士对多重耐药菌患者的隔离措施细节回答不准确，存在只知大概不知具体要求的情况。

部分科室存在制度执行不到位的现象。例如，一些科室在进行侵入性操作时，未严格按照无菌技术操作规程执行，未充分评估患者的感染风险。

2.培训与教育

各科室均组织了医院感染管理相关培训，但培训内容和形式较为单一。多数培训以集中授课为主，缺乏案例分析和实际操作演练。培训记录存在不完整的情况，部分培训签到表未注明培训内容和时间，培训效果评估缺乏具体数据支撑。

新入职人员的岗前感染管理培训存在时间安排不合理的问题。部分新员工在入职后较长时间内未接受系统的感染管理培训，导致其在工作初期对感染防控知识和技能掌握不足。

（二）环境卫生学监测

1.空气、物体表面和医务人员手监测

部分科室的空气监测结果不符合标准。如呼吸内科病房在人员密集时段，空气细菌菌落总数超标。分析原因可能与病房通风不良、人员流动频繁有关。

物体表面监测中，部分科室的床头柜、治疗车等物体表面清洁不到位，细菌污染较为严重。特别是在一些长期住院患者的病房，床头柜表面细菌超标情况较为普遍。

医务人员手卫生监测发现，个别医生和护士手部细菌菌落总数超标。主要原因是部分人员对手卫生的重要性认识不足，未严格按照六步洗手法洗手，在接触患者前后、进行无菌操作前后等关键环节未及时洗手或使用手消毒剂。

2.消毒效果监测

消毒供应中心对灭菌物品的监测基本符合要求，但部分科室对使用中的消毒剂浓度监测不及时。如急诊科使用的含氯消毒剂，未按照规定定期进行浓度检测，存在消毒效果不佳的风险。

内镜中心对内镜的消毒效果监测存在漏洞。部分内镜在消毒后未按照规定进行生物学监测，无法准确评估消毒效果。

（三）消毒灭菌工作

1.医疗器械消毒灭菌

部分科室对一些可重复使用的医疗器械清洗不彻底。如口腔科的牙钻、拔牙钳等器械，在使用后未及时进行初步清洗，导致污垢残留，影响后续的消毒灭菌效果。

消毒灭菌方法选择不当的情况时有发生。一些科室对一些耐热、耐湿的医疗器械采用化学消毒剂浸泡消毒，而未采用压力蒸汽灭菌，增加了医院感染的风险。

消毒灭菌设备的维护和保养不到位。如手术室的压力蒸汽灭菌器未按照规定定期进行生物监测和物理监测，个别灭菌器存在温度、压力不稳定的情况。

2.无菌物品管理

部分科室无菌物品的存放不符合要求。如一些科室的无菌物品柜未定期清洁，存在灰尘积聚的情况。无菌物品与非无菌物品未严格分开存放，容易导致交叉污染。

无菌物品的有效期管理存在问题。部分科室对无菌物品的有效期标识不清，存在过期使用的隐患。在检查中发现，个别科室有过期的一次性无菌注射器仍存放在治疗室。

（四）手卫生执行

1.手卫生依从性

医务人员手卫生依从性整体有待提高。通过现场观察发现，在一些科室，医生在查房过程中接触多位患者前后，未及时洗手或使用手消毒剂的情况较为常见。护士在进行输液、注射等操作时，手卫生执行也存在不规范的现象。

不同科室之间手卫生依从性差异较大。外科系统科室手卫生依从性相对较高，而内科系统科室特别是一些老年病科、康复科手卫生依从性较低。

2.手卫生设施配备

部分科室的手卫生设施配备不足。如一些病房卫生间的洗手池数量较少，无法满足医护人员和患者的使用需求。部分洗手池的水龙头为非感应式，增加了交叉感染的风险。

手消毒剂的配备不合理。一些科室的手消毒剂放置位置不显眼，不方便医护人员取用。部分手消毒剂的质量不佳，存在干燥速度慢、刺激性大等问题。

（五）医疗废物管理

1.分类收集

部分科室存在医疗废物分类不清的情况。如在一些科室的垃圾桶内，将感染性废物与生活垃圾混放，损伤性废物未放入专用的利器盒。在急诊科，发现有废弃的针头、刀片等损伤性废物随意丢弃在普通垃圾桶内。

医疗废物收集容器的使用不规范。部分科室的医疗废物包装袋未扎紧，存在泄漏的风险。一些利器盒未达到规定的装载量就进行封口处理，造成资源浪费。

2.暂存与转运

医疗废物暂存点的管理存在漏洞。部分暂存点未定期进行清洁和消毒，异味较大，