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（新）护理质量管理与持续改进管理制度

护理质量管理与持续改进是保障患者安全、提高护理服务水平的关键环节。为了确保护理工作的高效、优质开展，特制定本。

一、管理目标

1.提高护理服务质量，满足患者的护理需求，提升患者满意度。

2.降低护理差错事故的发生率，保障患者的医疗安全。

3.促进护理人员专业发展，提高护理团队的整体素质。

4.建立科学、规范、有效的护理质量管理体系，实现护理质量的持续改进。

二、管理组织与职责

1.护理质量管理委员会

组成：由护理部主任担任主任委员，各科室护士长及资深护理人员为成员。

职责：制定和修订护理质量标准和考核细则；定期组织护理质量检查和评估；分析护理质量存在的问题，提出改进措施并监督落实；负责护理质量信息的收集、整理和反馈；对护理质量持续改进工作进行决策和指导。

2.科室护理质量控制小组

组成：由科室护士长担任组长，科室护理骨干为成员。

职责：负责本科室护理质量的日常管理和监控；按照护理质量标准和考核细则，对本科室护理工作进行定期检查和评估；及时发现和解决护理质量问题，提出改进措施并组织实施；定期向护理质量管理委员会汇报本科室护理质量情况。

3.护理部

职责：组织实施护理质量管理与持续改进工作；制定护理质量管理工作计划和目标；指导和监督科室护理质量控制小组的工作；负责护理人员的培训和教育，提高护理人员的质量意识和业务水平；收集和分析护理质量数据，为护理质量管理决策提供依据。

4.护士长

职责：全面负责本科室护理质量管理工作；组织落实护理质量标准和考核细则；定期检查和评估本科室护理工作质量，及时发现和解决问题；组织本科室护理人员开展护理质量持续改进活动；做好护理质量信息的收集、整理和上报工作。

5.护理人员

职责：严格遵守护理质量标准和操作规程，确保护理工作质量；积极参与护理质量持续改进活动，提出合理化建议；及时报告护理质量问题和安全隐患；接受护理质量培训和考核，不断提高自身业务水平。

三、护理质量标准与考核细则

1.基础护理质量标准

病室管理：病室环境整洁、安静、舒适、安全，物品摆放整齐有序；温湿度适宜，符合医疗护理要求；患者床单、被套、枕套清洁、平整、无污渍，每周至少更换1次，如有污染及时更换。

生活护理：协助患者做好个人卫生，如洗脸、刷牙、梳头、洗脚、擦身等；保持患者口腔、皮肤、会阴清洁，预防并发症的发生；根据患者病情和生活自理能力，提供饮食护理，保证患者营养摄入。

病情观察：密切观察患者的生命体征、病情变化、心理状态等，及时发现异常情况并报告医生；准确记录患者的出入量、病情观察结果等护理文件，做到及时、准确、完整。

2.分级护理质量标准

特级护理：设专人24小时护理，严密观察患者病情变化，随时准备抢救；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，准确测量和记录出入量；做好基础护理，防止并发症的发生；保持患者的舒适和安全，满足患者的基本生活需求。

一级护理：每1小时巡视患者1次，观察患者病情变化；根据医嘱，按时完成治疗、给药等护理工作；做好基础护理，协助患者进行生活护理；指导患者进行康复锻炼，促进患者康复。

二级护理：每2小时巡视患者1次，了解患者病情和生活需求；根据医嘱，做好治疗、护理工作；指导患者进行自我护理，如饮食、休息、活动等。

三级护理：每3小时巡视患者1次，观察患者一般情况；督促患者遵守医院规章制度，做好健康教育。

3.护理文件书写质量标准

护理记录：客观、真实、准确、及时、完整地记录患者的病情变化、护理措施、治疗效果等；使用规范的医学术语和计量单位，文字表达清晰、简洁；护理记录应与医疗记录相符，不得随意涂改或伪造。

体温单：绘制清晰、准确，数据真实可靠；眉栏项目填写完整，无漏项。

医嘱单：医嘱转录准确无误，执行及时；医嘱停止后，应及时注销。

4.急救物品和药品管理质量标准

急救物品：急救物品齐全，性能良好，处于备用状态；定期检查和维护急救物品，确保其完好率达到100%；急救物品应定数量、定位置、定专人管理，不得随意挪用。

急救药品：急救药品品种、数量符合规定，无过期、变质、失效药品；药品标签清晰，摆放整齐；定期检查和补充急救药品，确保其有效期。

5.消毒隔离质量标准

无菌技术操作：严格遵守无菌技术操作规程，防止交叉感染；无菌物品应注明名称、灭菌日期、有效期等，妥善保管；使用中的无菌物品应保持无菌状态，一经打开，使用时间不得超过24小时。

消毒灭菌：根据物品的性质和污染程度，选择合适的消毒灭菌方法；消毒灭菌效果监测合格，消毒物品合格率达到100%；使用后的医疗器械、物品应及时清洗、消毒、灭菌，分类放置。

隔离措施：严格执行隔离制度，对传染病患者、感染患者等采取相应的隔离措施；隔离病房应设置明显的标识，工作人员进入隔离病房应穿戴防护用品；患者的排泄物、分泌物等应按照